2018膝骨关节炎从痹论治的病因与证候的机制教育

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　从20世纪60年代大力推广中西医结合以来，西医辨病、中医辨证已成为中西医结合的一种主要模式。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）被认定为风、寒、湿侵袭所引起的痹证，后来病因又增加了湿热和痰瘀。纵观国内文献，大多数按风寒湿痹、湿热痹、痰瘀互阻和肝肾亏虚4种证型进行辨证和治疗。2010年，国家中医药管理局颁布的中医临床路径中称KOA为膝痹病，分型方法基本相近。
　　这种辨证思维方式虽然容易理解，但在临床应用中疗效较差，多数需加上西医疗法，甚至等待关节手术。笔者认为，KOA从痹论治要全面理解中医痹证，准确分析病因病机，才能够有符合临床实际的辨证论治结果。因此，本文就以上问题进行讨论。
　　1 骨关节炎痹证的含义
　　骨关节炎主要症状是疼痛和功能障碍，从痹证论治，已是临床共识。骨关节炎痹证的定义，多数文献归纳总结认为，凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属痹证范畴[1-2]，而且都指明此论点来源于《素问痹论》。
　　关于痹的论述，《黄帝内经》有4个方面：①泛指邪气闭阻肢体、经络、脏腑所引起的多种疾病；②指风、寒、湿邪侵袭肢体、经络而致肢节疼痛、麻木、屈伸不利的病症；③指闭阻、不散；
　　④指麻木的感觉[3]。
　　由于痹有闭阻不通之义，所以不论何因，只要出现经络闭阻，营卫涩滞，脏腑气血运行不畅而发生的病证均可称之痹证。《中藏经》认为：痹者，闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。《症因脉治》也有痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹的观点。
　　现在把KOA称为膝痹病，所以，对于膝痹病的病因，也要突破三气杂至的局限认识，要更全面、客观地研究膝痹病的病因病机。由于中医学无KOA一病，要分析病因病机，同样可应用中医传统方法，以症测因，进行临床分析。  [本文由wWw. .cOm提供，毕业论文 网专业代写各种职称论文和毕业论文，欢迎光临.cOm]
　　2 KOA临床表现的中医辨证
　　根据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》所描述的KOA临床表现，其主要表现为疼痛和活动功能障碍，以及关节活动协调性改变引起的一些症状，这些表现分属于筋痹、骨痹、肾痹和痿证。
　　2.1 常见症状、体征的中医辨证
　　2.1.1 疼痛 膝关节周围疼痛是最常见症状。疼痛可有各种不同的表现，不同的病机，且多为筋痹虚实之痛，也有肾痹之痛。
　　2.1.1.1 隐痛 进入中年之后，膝关节日常活动不感觉痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感，这些表现多是骨关节炎的早期症状。晚期的骨关节炎关节功能障碍时也有隐痛，是一种骨内深在的酸痛感。对于早期的隐痛，中医观点为肝气衰，肝不主筋之故，如《素问上古天真论》所言：七八肝气衰，筋不能动。此外，先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，也可引起膝关节四周肌群紧张、肌无力。这种现象部分患者能感觉到，更多人并无任何异常感觉。通过肌肉功能测定，发现肌软弱者，肝主筋功能减弱，可作为筋痹的辨证依据。晚期的隐痛正如《素问长刺节论》所说：病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛。这是骨痹的一个特点。
　　2.1.1.2 轻度疼痛 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累或远行后疼痛。
　　2.1.1.3 中度疼痛 步行时疼痛，短时间休息后减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或已干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活上也不受影响。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。膝关节出现明显的疼痛，是肝不主筋进一步加重，引起气血亏虚，血行瘀滞，不通则痛。气虚无力鼓动血行，血不养筋、不荣而痛引起轻微作痛，时痛时止，悠悠不断。此时正气不足，如有外邪入侵，三气杂至，则可引起各种痹证疼痛。如湿邪阻络为酸痛、胀痛和麻痛；寒邪客于脉外则绌急，引起抽痛、牵扯痛和冷痛；湿热之邪阻络则为热痛。
　　2.1.1.4 重度疼痛 负重和做各种动作时强烈疼痛。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛。或有自发痛、剧烈疼痛，无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服用止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。这种静息痛、夜痛往往呈现刺痛、跳痛，是气血运行不通，出现瘀血停聚而产生的剧烈疼痛。
　　2.1.2 肌肉萎缩 股四头肌因疼痛而废用出现萎缩。《素问痿论》说：肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。肝脾功能减退，出现肌肉萎缩，肌力减弱，也正如《医学原理痿证门》认为：痿者，痿弱无力，不能收持之谓也。因此股四头肌萎缩是痿证的表现，是虚证。
　　2.1.3 关节压痛 关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。中医辨证为痰、瘀、六淫之邪痹阻经络，气血运行阻塞，形成按压疼痛的结络点，为筋痹之症，多为实证。
　　2.1.4 关节运动受限 主要表现在膝关节屈伸活动范围受限，多因疼痛导致关节囊挛缩和保护性肌痉挛所致。《素问痹论》认为痹发生在筋则屈曲不能伸；凡痹之类，逢寒则虫。《素问长刺节论》则说病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。
　所以膝关节筋痹者，筋脉拘挛，关节疼痛，不能行动，关节常出现屈曲不能伸直；或伸直而不能屈曲，遇寒则筋脉拘急加重。证属寒邪侵袭，为筋痹之实证。也可因肝经有热，筋膜失润，引起筋急而挛，同属实证。
　　2.1.5 滑膜肿胀 主要表现为膝关节积液，关节滑膜肥厚，呈现肿胀。关节肿胀为湿邪所犯，滑膜湿滞而成积液；或为脾失健运，痰湿内阻，关节积液。关节积液伴红肿热痛，则为湿积化热，均为筋痹之症。
　　2.1.6 摩擦音 膝关节伸屈活动时关节内出现摩擦感。此为肝肾亏虚，关节内津液干涩，不能荣养关节，造成关节软骨退化、碎裂，出现关节摩擦感，为肾痹。
　　2.1.7 关节畸形 膝关节畸形多见于骨关节炎晚期患者，以膝内翻畸形最为常见，部分外旋甚者伴有小