2018内镜下黏膜切除术治疗大肠广基息肉的临床问题和策略

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大肠息肉是起源于结肠、直肠黏膜上皮层的赘生物， 是一种临床常见但发病隐匿的肠道病变。近年来， 我国大肠癌的发病率呈逐年升高趋势， 据统计， 50%～70%的大肠癌源于腺瘤性息肉[1]， 息肉-腺瘤-癌变被认为是公认的演变模式， 结肠镜检查一旦检出息肉， 特别是腺瘤性息肉， 不论大小、部位均应常规活检并切除。广基息肉指息肉基底较宽， 与肠壁紧密相连， 较有蒂息肉治疗难度大， 如治疗方式不当， 很容易造成病灶处大出血和肠壁穿孔， 严重影响患者的情绪与预后效果。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）最早用于大片组织活检， 近年来， 逐渐发展成为一种治疗浅表平坦型病变安全有效的微创治疗技术[2]， 通过完整切除带病灶的黏膜从而达到治愈疾病的目的， 并能获取完整的标本进行病理学研究， 明确病变性质。本院消化内科于2010年1月～2013年10月经结肠镜下黏膜切除术治疗的大肠广基息肉患者68例， 取得良好的临床效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法  [本文由WWw. .cOm提供，毕业论文 网专业代写各种职称论文和毕业论文，欢迎光临.cOm]
　　1. 1 一般资料 68例大肠广基息肉患者， 其中男41例， 女27例， 年龄28～75岁， 平均年龄（54.610.2）岁。所有患者在治疗前均经结肠镜检查确诊为大肠广基息肉， 病理活检除外癌变。
　　1. 2 术前准备 术前所有患者完善血常规、出凝血时间、心电图检查， 术前至少1周未服用抗凝类药物， 向患者及家属告知息肉治疗的必要性和检查治疗期间可能发生的风险， 签署结肠镜下检查和治疗同意书。术前3 d开始进食少渣食物， 当日禁食， 复方聚乙二醇电解质散剂2盒共139.12 g兑入2000 ml温开水中， 于肠镜检查前6～8 h口服， 再尽量多饮水， 约2000 ml， 直至排清水样无渣粪液。
　　1. 3 手术方法 结肠镜进镜至盲肠， 然后边退镜边充吸气观察， 详细记录息肉发生的部位、形态、数量。多发性息肉患者， 按从口侧到肛侧的顺序逐个进行切除。治疗前把息肉周围黏膜的粪液和粪渣抽吸掉， 保持术野的清晰。首先使用内镜注射针于病变边缘黏膜下多位点注射1：10000肾上腺素盐水5～10 ml， 确定病变明显隆起与黏膜下组织充分分离， 然后通过附件孔送入EMR专用带钩圈套器， 当病变完全进入圈套器后， 缓缓收紧圈套器并通电切除病变。对于较大的病变， 如侧向发育性肿瘤， 单次不能切除， 采用分片圈套切除术（EPMR术）。对于不能直接圈套的病灶， 退出内镜后在镜端安装透明帽， 将圈套器预先置于透明帽内凹槽， 插镜至病变部位， 将透明帽前端对准病灶， 负压吸引将病变组织吸入透明帽内， 缓慢收紧圈套后停止负压吸引， 然后少量注气将病变组织推出透明帽， 稍放松圈套器后再次收紧圈套， 若能提起病变组织则进行高频电凝电切， 以电切为主， 将病变组织切除。术后通过吸引或使用异物钳取出切除组织， 固定、标注后送病理检查。较大的创面残端使用生物钛夹夹闭。
　　1. 4 术后处理 术后住院观察3～5 d， 休息为主， 避免剧烈活动， 预防性应用止血药物， 禁食24～48 h， 给予静脉补液营养支持治疗， 1周后半流质饮食， 观察如无不适症状， 2周后过渡为正常饮食， 保持大便通畅。
　　2 结果
　　本研究68例患者， 其中单发性息肉患者为47例， 多发性息肉患者21例， 共计116枚病灶均行一次性黏膜切除术完整切除， 全部标本回收送检病理。息肉发生部位见表1， 病理类型情况见表2。5例患者切除术时局部少量出血， 局部电凝止血后生物钛夹夹闭， 2例患者术后第2～4天出现便血， 再次行结肠镜检查发现残端出血， 局部电凝止血后给予生物钛夹夹闭。术中及术后未发生穿孔等其他严重并发症情况。术后3、6、12个月复查结肠镜， 均未见复发。
　　表1 68例大肠广基息肉发生部位（n， %）
　　位置枚比例
　　直肠4337.07
　　乙状结肠2622.41
　　降结肠1412.07
　　横结肠1613.79
　　升结肠1210.34
　　盲肠54.31
　　合计116100.00
　　表2 68例大肠广基息肉病理组织学情况（n， %）
　　组织学类型枚比例
　　管状腺瘤4236.21
　　绒毛状腺瘤76.03
　　管状绒毛状腺瘤1210.34
　　锯齿状腺瘤32.59
　　炎性息肉3933.62
　　增生性息肉1311.21
　　合计116100.00
　　3 讨论
　　大肠息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉， 前者即为腺瘤， 临床发病率最高， 常见于管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤， 后者常见于炎性息肉和增生性息肉等。近年来， 研究人员发现一种新的腺瘤类型， 称为锯齿状腺瘤， 是一种具有增生性息肉锯齿状组织结构特征和具有腺瘤的细胞学特征的肿瘤性病变。分为传统锯齿状腺瘤和无蒂锯齿状腺瘤， 后者在内镜下与增生性息肉难于鉴别[3]。腺瘤性息肉与大肠癌的发生关系密切， 研究表明腺瘤发展到侵袭性结肠癌约需要7～12年时间[4]。非肿瘤性息肉癌变率虽然很低， 亦可发展为腺瘤而进一步癌变。据报道， 经结肠镜检查排除或切除结肠息肉的人群， 与普通人群比较， 大肠癌的发病率降低76%～90%[5]。因此， 结肠镜检查一旦检出息肉， 完整切除及送检病理， 术后定期进行内镜随访， 是预防大肠癌的重要措施。大肠息肉因其临床特征不同， 所使用的手术方法亦不同。常用的内镜下治疗方法有高频电圈套切除法、高频电凝灼除法、热活检钳钳除、氩气刀凝固术等。高频电切除适用于有明显蒂部的息肉， 易于圈套。而大肠广基息肉具有基底广、病灶深的特点， 是息肉中切除难度最大的一类病变， 传统的治疗办法为：较小者直接活检钳钳除， 而无法钳除的采用氩气凝固、电凝烧灼等治疗， 属于损毁性治疗， 不能获取病理标本， 且无法控制切除病变的深度， 出现大出血、穿孔等并发症的机会相对较大[6]。
　　内镜下黏膜切除术是在息肉高频电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的微创治疗手段， 上世纪80年代日本学者首先用于大片组织活检， 在欲取病变黏膜部位的黏膜下层注入生理盐水， 使黏膜与黏膜下层组织分开， 然后电切获取靶向黏膜组织， 后来将该法扩大到用于消化道平坦型病变的切除， 如广基息肉、早癌。具体操作是通过黏膜下注射生理盐水或稀释后的肾上腺素， 使黏膜层与肌层分离， 然后高频电切除， 扩大了以往内镜下切除病