2018血β—羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症诊断中的方式

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　[摘要] 目的 探讨血-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症（DK）诊断中的意义。 方法 在末梢血糖13.9 mmol/L的糖尿病患者中，同步检测末梢血-羟丁酸和尿酮。 结果 （1）在 81例糖尿病血糖13.9 mmol/L的患者中，DK的发生率为13.58%，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率为9.88%。（2）末梢血糖与末梢血-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），与尿酮无相关性。（3）末梢血-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）。（4）在DK或DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血-羟丁酸1 mmol/L。（5）当以尿酮为标准诊断DK时，末梢血-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L。结论 单用尿酮或血-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合监测血-羟丁酸和尿酮可以减少酮症的漏诊率。当血-羟丁酸轻度升高（0.35 mmol/L）时可能已经存在尿酮症，此时应该检测尿酮以避免漏诊DK。
　　[关键词] 血-羟丁酸；尿酮；糖尿病酮症
　　[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0084-03
　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的严重急性并发症，也是40岁以下1型糖尿病死亡的最主要原因[1]。糖尿病加重时，胰岛素严重缺乏，血糖明显升高，脂肪动员和分解增加，大量脂肪酸在肝脏经氧化生成乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体[2]。其中丙酮不是酸性物质，乙酰乙酸和-羟丁酸为较强的有机酸，-羟丁酸酸性最强。早期血酮升高称为酮血症，尿酮排出增多称为尿酮症，临床上统称为糖尿病酮症（DK）；酮体升高时消耗体内的储备碱，当升高的酮体超过机体的代偿能力时，pH下降，发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）[3]。临床上一般以检测尿酮体诊断酮症，但尿酮体检测存在一些缺点，如为半定量检测，只能检测尿中乙酰乙酸而不能检测-羟丁酸，易受药物和肾功能的影响。美国糖尿病协会认为，现有的尿酮体检测对DKA的诊断或监测是不可靠的，血-羟丁酸定量检测是取代尿酮体检测的一个可靠、有用的方法[4]。本研究拟对糖尿病患者检测末梢血-羟丁酸和尿酮，探讨血-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症诊断中的意义。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　随机选取2013年3～8月在我院住院的糖尿病患者81例。其中男38例（46.91%），女43例（53.09%）；年龄18～84岁，平均（55.112.6）岁；均为糖尿病患者。
　　1.2 研究方法
　　采患者指尖毛细血管全血1滴检查末梢血糖，当末梢血糖13.9 mmol/L时，同时采患者指尖毛细血管全血1滴检查末梢血-羟丁酸，15 min内留取清洁中段尿送检测定尿酮，必要时抽取动脉血进行血气分析检查。
　　1.3 诊断标准
　　根据第7版《内科学》中DK的诊断标准：血糖升高，血-羟丁酸1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++）。DKA的诊断标准：血糖升高，血-羟丁酸1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++），且血 pH下降[5]。
　　1.4 统计学方法
　　运用 SPSS17.0统计学软件进行数据分析，连续性变量间的相关性采用 Pearson 相关性分析，连续性变量与等级变量间的相关性采用Spearman相关性分析，P0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血-羟丁酸诊断糖尿病酮症的切点值、敏感性和特异性。
　　2 结果
　　2.1 糖尿病高血糖患者中DK和DKA的发生率
　　在81例末梢血糖13.9 mmol/L的糖尿病患者中，DK和DKA的发生率为23.46%（19例），其中DK的发生率为13.58%（11例），DKA的发生率为9.88%（8例）。
　　2.2 血糖与血-羟丁酸、尿酮的相关性
　　在糖尿病高血糖患者中，末梢血糖与末梢血-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），但与尿酮无相关性（P=0.536）（表1）。随着血糖的升高，血-羟丁酸呈升高趋势，但尿酮无明显升高。
　　2.3 血-羟丁酸与尿酮的相关性
　　在糖尿病高血糖患者中，末梢血-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）（表1）。随着血-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势。
　　2.4 血酮和尿酮测定结果的比较
　　在19例DK和DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血-羟丁酸1 mmol/L。8.33%（1/12）患者血-羟丁酸1 mmol/L，但尿酮为阴性；44.44%（8/18）患者尿酮（+）～（+++），但血-羟丁酸1 mmol/L。
　　2.5 以尿酮（+）为金标准诊断DK时，末梢血-羟丁酸的切点值
　　以敏感性为纵坐标，假阳性率为横坐标，作末梢血-羟丁酸诊断DK的ROC曲线，当尿酮为（+）时，末梢血-羟丁酸的最佳切点值为0.35 mmol/L，曲线下面积（AUC）为0.811，敏感性为70.6%，特异性为93.5%。
　　3 讨论
　　DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症，也是内科的急症之一。酮体的生成主要在肝脏的线粒体中，是脂肪酸氧化分解时的中间代谢产物，由-羟丁酸、乙酰乙酸及丙酮组成，其中乙酰乙酸和-羟丁酸为强酸，可被血液中的缓冲系统中和[6]。正常人产生的酮体很快被利用，在血中含量极微。当胰岛素严重缺乏时，而拮抗激素如胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化生成-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮[7]。如果酮体升高的速度明显高于组织利用率和肾脏排泄速度时，血酮体增高，尚能被缓冲系统全部中和时，只发生酮血症和酮尿（统称为酮症）；如果不能被缓冲系统全部中和，则发生酮症酸中毒。正常时，血中-羟丁酸和乙酰乙酸的比值为1∶1，而DKA时-羟丁酸和乙酰乙酸的比值可上升至10倍以上[8]。由于简单易行，临床上一般以尿酮体阳性作为DKA的诊断依据之一。亚硝基铁氰化钠法是传统监测尿酮体的方法，是运用亚硝基铁氰化钠与乙酰乙酸反应生成紫红色化合物的原理来检测尿中酮体，与丙酮的反应较差，与-羟丁酸几乎不发生反应[9]。而大部分DKA的患者早期尿液中是以-羟丁酸为主，此时容易漏诊早期以-羟丁酸为主的DKA患者。当DKA好转时，-羟丁酸会转化为乙酰乙酸，使尿酮体呈阳性，传统的尿酮体检测可能