2018医生文化对医院行为医学学科建设的影响机制分析

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　行为医学是近十几年来得以快速发展起来的综合行为科学和生物医学多学科知识的交叉性学科， 被广泛应用于保健、疾病的诊治、预防与康复[1-8]。国内外研究显示，通过行为医学干预可减少药物使用，显著降低医疗成本[3-7]。由于行为医学的发展有助于切实解决百姓看病难、看病贵的难题，在国家探索进行医改的背景下，探索综合性医院行为医学学科建设和服务模式有深远现实意义。尽管行为医学的重要性已经得到越来越多的关注，行为医学作为一门新兴交叉学科，目前国内也只有为数不多的医院开展了行为医学的临床应用服务。在综合性医院发展一个新的学科，是一种创新或者变革，将会面临很多挑战[9-13]。专业技术人员，尤其医生，是综合性医院临床学科建设的主体。
　　由于职业的特点，医生形成了独有特色的职业文化。医生在医疗服务中扮演了领导的角色，比如，其直接影响超过80%的医疗支出[7]。致力于改善医院的医疗质量、绩效、成本/效率的努力成功与否在很大程度上取决于医生的态度[15]。一般而言，医生是自治的个体，是自我管理的、不合作的，不愿意接受任何改变，保[.cOm专业提供代写毕业论文的服务，欢迎光临wwW. .cOm]持临床自治和高专业水准在其实践中是十分重要的[16]。在一个积极的医生文化下，医生知道自己存在的意义，享受一个健康的、有竞争的内在活力的氛围，知道他们在提供高质量的医疗[17，18]。如果医生愿意投入或参与进来，他们将期待强的绩效和好的结果。本研究以一家综合性医院发展行为医学学科为例，探索医生文化对医院学科建设的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本研究采用了行动研究（Action Research）[19，20]进行。行动研究是一种质性研究方法，以解决问题为核心、适用于特定的条件，应用十分灵活，可以解决理论研究与实践之间的脱节问题[21]。在国际上，该方法已经被广泛地应用在管理研究及临床研究中[21]。本研究覆盖了一所综合性三甲医院应用平衡记分卡进行行为医学学科建设与提供行为医学临床服务的规划及实施的24个月的过程。
　　该院是市属局级综合性三级甲等医院，是山东大学附属医院，也是市红十字中心医院、老年病研究所、国际SOS合作医院、市国际医疗保健中心所在地，担负着当地及外地的医疗、教学、急救、预防、康复、保健、科研、社区卫生服务等任务。在本研究中我们先后与5个临床科室的主任、医护人员进行了21次专题讨论和会议，另外在实施学科规划中对医生的工作进行观察，来了解并回答研究问题、医生文化对医院学科建设实施的影响。
　　1.2 方法
　　本研究采用参与性观察、对话、会议和深度访谈等方法采集数据，并应用概念图、SWOT 分析、逻辑性分析、问题分析等方法对收集的数据进行分析。
　　2 结果
　　在对该院的学科现状进行了分析后，我们选择了神经内科、儿童保健科、神经外科、康复科、心理咨询门诊等专业作为发展行为医学专业的目标科室。具体原因如下。
　　神经内科是该院最大的临床科室，目前的一项优势业务脑卒中单元是以介入诊断治疗、药物治疗及康复治疗为一体的医疗模式，其深刻认识到非药物治疗的优势，在此基础上，能比较容易接受发展行为医学。神经外科的患者也需要及时的康复治疗，如果能与神经内科基于行为医学基础上进行业务合作有助于提高其患者治疗效果，促进其业务发展。神经内外科的业务合作也有助于新的以患者为中心医疗模式的发展。儿童保健科目前已经开设了儿童感统训练、心理测试等项目，其在儿童行为干预治疗方面有较大的发展空间。心理咨询门诊是济南市级唯一的心理专科门诊，但患者数量不多，如能借助行为医学平台，加强跨专科合作，业务将有较大发展空间。康复医学科已经开展的脑卒中患者的干预治疗取得了良好的效果，由于其科主任也兼任神经内科主任，因此在开展行为医学治疗方面有很大潜力。
　　在此基础上，我们提出组建跨专业的松散的行为医学专业平台，也就是构成新学科的各专业之间没有行政隶属关系，只是业务合作关系。以脑神经科学为龙头，依靠其病员，吸收儿童保健、心理咨询及康复专业，为患者提供基于行为医学的一体化诊断治疗平台。组成松散平台而不是紧密的平台的原因是避免一开始就打破原有的行政架构，造成对新学科发展的阻力。
　　在明确上述思路后，我们开始征求相关科室主任的意见。在沟通中发现上述科室的科主任们对行为医学了解不多，仅有1人听说过行为医学。我们介绍了行为医学的基本概念及业务范围，重点介绍了发展行为医学专业对其现有专业业务的发展可能带来的促进。另外我们还介绍了建立松散合作的行为医学学科架构的设想。所有专业的主任对发展行为医学专业表现了一定兴趣。有3个专业的科主任表示愿意参与行为医学学科的建设，1个专业的主任认为目前无法和神经内科进行合作，因为平时两个专业的交叉业务比如介入诊断治疗方面存在冲突，无法合作。尽管儿童保健科主任很愿意发展儿童行为干预治疗，但由于医生数量不足，表示下一步再考虑加入行为医学学科平台建设。随后就行为医学学科的发展与3个愿意参与行为医学学科建设的学科进行了更为深入的沟通。从最初设想的以疾病为中心建立跨5个专业的平台缩减为以神经内科为主体、康复医学科和心理咨询门诊配合的业务平台。经过多次讨论，最终明确了行为医学学科发展愿景：整合医院资源，以行为医学为平台，发展脑神经科学优势学科群，发挥学科群优势，为患者提供正确的神经学及行为医学诊断与治疗，促进医院临床业务及科研的发展。
　行为医学学科建设的实施，需要改变医生的诊疗行为。比如，神经专业传统的诊疗往往只给患者药物或手术治疗，在新的行为医学诊疗平台下，医生需要根据患者的情况，组织跨专业的会诊，比如对睡眠障碍患者不仅是提供药物治疗，而且提供综合心理、康复治疗、行为干预为一体的治疗方案。对医生而言这加大了工作量。因此实施一开始医生对此并不以为然。随着其对行为医学了解的加深，了解到同时开展行为医学科学研究对其专业发展的价值，逐渐改变了认识，愿意接受这一变化。
　　该院于2014年6月实现了神经及行为医学门诊的开诊，尽管目前患者还不多，但行为医学诊疗模式已开始为越来越多的医生所接受。由于目前该院行为医