2018分级诊疗制度下患者就医意向的影响因素研究

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【摘 要】目的：了解患者对分级诊疗的认知情况，探讨影响其患常见多发病时就医意向的因素，为下一步有针对性地进行干预提供参考依据。方法：采用分层与方便抽样方法，对遂宁市各级（三级、二级及社区）医疗机构共1072名患者进行问卷调查，调查内容包括患者的基本情况、对分级诊疗的认知情况及患常见多发病时的就医意向等。结果：患者对分级诊疗的知晓率低，仅38.2%，赞成率为58.4%。患者的文化程度、收入水平、医保类型、就业状况、对分级诊疗的认知情况、就诊医疗机构的宣传及转诊情况、所在社区的宣传情况、社区就诊经历（P 0.05）均对患者患常见多发病时的就医意向有影响。结论：各级医疗机构及社区应加大向广大民众宣传分级诊疗的力度，使其真正理解分级诊疗的内涵和意义，以期改变其长期以来的自由就医习惯，促进分级诊疗更加顺利的实施。
分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医[1]。四川省于2014年出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，要求逐步建立规范的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动医疗服务模式，切实降低百姓医药费用负担[2]。然而分级诊疗制度的实际运转状况不尽如人意，主要表现在大医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的现象并没有得到明显改观。患者作为分级诊疗实施的对象，其对开展分级诊疗、构建就医新格局的认识和支持程度，直接影响他们的就医选择[3]。因此，本研究立足于各级医疗机构患者，了解患者对分级诊疗的认知情况，探讨影响其患常见病多发病时就医意向的因素，为下一步有针对性地对患者进行引导、教育、宣传提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
以遂宁市城区各级医疗机构（三级及二级医疗机构、社区卫生服务中心）患者为研究对象，采用分层与方便抽样相结合的方法，将遂宁市城区的医疗机构按级别分为3层，从每层选取相应的医院。第一层为三级医疗机构，城区共2个，全部调查；第二层为二级医疗机构，城区共2个，全部调查；第三层为社区卫生服务中心，城区共11个，随机抽取5个调查。然后从每层的医疗机构抽取一定数量的患者进行调查，共调查1100名，收回有效问卷1072份，有效率为97.5%。
1.2 研究方法
结合研究目的，通过查阅文献自行设计调查问卷，由6名培训合格的临床医学实习同学对患者进行一对一问卷调查。调查前对调查员进行统一培训，向他们阐述本次调查的目的、问卷条目的含义、统一询问的语气和技巧，以便收集的信息更加准确。
问卷内容包含：⑴患者的基本情况；⑵患者对分级诊疗的认知情况；⑶患者患常见多发病的就医意向。
1.3 统计分析方法
采用Epidata3.1经双人录入资料建立数据库，确保数据录入的准确性。运用SPSS21.0进行统计分析，计数资料采用卡方检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本情况
1072名患者中男性530名、女性542名，平均年龄为49.917.8岁。文化程度低， 主要集中在中专及以下，占75.7%；就业情况方面，在业占41.7%，无业占43.2%；医保类型以新型农村合作医疗为主，占42.6%，其次为城镇职工和城镇居民医疗保险；家庭人均月收入以2000元以下为主，占45.9%（表1）。
2.2 患者对分级诊疗的认知情况被调查患者对分级诊疗的知晓率为38.2%；其中58.4%的患者赞成实施分级诊疗，仅有9%的患者反对，其余32.6%的患者表示对实施分级诊疗无所谓。41.3%的患者就诊的医疗机构对其进行过分级诊疗的宣传，但仅有21.1%的患者有过转诊的经历。24.1%的患者所在的社区进行过分级诊疗的宣传，另有35.6%的患者表示不清楚所在社区是否进行过宣传。60%的患者有过社区卫生服务中心就医的经历（表2）。
2.3 患者的不同基本情况对患常见多发病就医意向的影响
患者的文化程度、就业状况、医保类型及家庭人均月收入对患常见多发病时的就医意向有影响，差异有统计学意义。具体表现在大专及以上文化程度的患者，患常见多发病时更倾向公立综合医院；中专及以下的患者患常见多发病时更倾向社区卫生服务中心、民营医院或私人诊所。在业和离退休人员患常见多发病时更倾向公立综合医院；在校学生倾向社区卫生服务中心；无业人员患常见多发病时倾向民营医院或私人诊所。城镇职工基本医疗与商业保险的患者患常见多发病时倾向公立综合医院；城镇居民基本医疗保险的患者患常见多发病时倾向社区卫生服务中心；新型农村合作医疗与城乡居民基本医疗保险的患者患常见多发病时倾向民营医院或私人诊所；其他类型医疗保险的患者患常见多发病时倾向自行医治（表3）。
2.4 患者不同分级诊疗认知情况下对患常见多发病就医意向的影响
患者对分级诊疗的相关认知情况对患常见多发病时的就医意向有影响，差异有统计学意义。听过分级诊疗制度的患者，患常见多发病时依然倾向选择公立综合医院；但赞成实施分级诊疗的患者，患常见多发病时更加倾向社区卫生服务中心。就诊的医疗机构进行过分级诊疗宣传的患者患常见多发病时倾向社区卫生服务中心，就诊的医疗机构未进行过分级诊疗宣传的患者患常见多发病时倾向公立综合医院。就诊的医疗机构进行过转诊的患者患常见多发病时倾向社区卫生服务中心，就诊的医疗机构未进行过转诊的患者患常见多发时倾向公立综合医院。患者所居住的社区进行过分级诊疗宣传，患常见多发病时倾向社区卫生服务中心；患者所居住的社区未进行过分级诊疗宣传，患常见多发病时倾向公立综合医院。有过社区卫生服务中心就诊经历的患者，患常见多发病时倾向社区卫生服务中心（表4）。
2.5 各级医疗机构在宣传分级诊疗及转诊病人方面的差异
不同级别医疗机构在对患者进行分级诊疗宣传及转诊方面存在差异，差异有统计学意义。宣传力度方面，二级医疗机构＞三级医疗机构＞社区卫生服务中心；转诊人数方面，社区卫生服务中心＞三级医疗机构＞二级医疗机构（表5）。
3 讨论
本次研究结果显示，患者患常见多发病时选择公立综合医院、社区卫生服务中心、民营医院或私人诊所、自行医治或其他的比例分别为27.1%、26.3%、24.5%、22.1%。通过分析发现，文化程度、家庭人均月收入与是否选择社区首诊之间呈负相关关系。文化程度高、家庭人均月收入高的患者，患常见多发病时倾向到公立综合医院就诊，这和赵超、刘武等人的研究一致[4-5]。文化程度与收入水平一般情况下呈正相关关系，能够代表患者的购买能力和生活品质，较高的收入使其更倾向于选择综合医院，追求更高质量的医疗服务。
患者的医疗保险类型和就业状况不同，就医意向也表现出差异。在业与离退休人员，其医保类型以城镇职工基本医疗保险为主，并因其经济情况稳定，常常辅以商业保险，患常见多发时更倾向选择公立综合医院。在校学生的医保类型主要是城镇居民基本医疗保险，患常见多发病时倾向于社区卫生服务中心。无业人员含农民，主要是自行购买城乡居民基本医疗保险或新农合保险，患常见多发时倾向于民营医院或私人诊所，以达到减少费用的目的。为此，政府应进一步加强医疗保险政策在分级诊疗中引导患者就医流向的杠杆作用。一方面可以根据医疗机构级别来确定报销比例，提高患者在社区卫生服务中心首诊的报销比例；另一方面可以提高综合医院的报销起付线，推行基层首诊转诊后的报销优惠政策[6-7]，以此来引导患者根据病情合理地选择就诊医疗机构，激励患者患常见多发病时到社区进行首诊，推进分级诊疗的实现[8]。
本次研究中患者对分级诊疗的知晓率低，仅为38.2%，赞成实施分级诊疗的患者比例为58.4%。然而，听过分级诊疗的患者在患常见多发病时的就医选择上并未起到社区首诊的作用效果，依然倾向选择公立综合医院。说明目前分级诊疗的宣传还流于形式，患者只是知晓分级诊疗，并未真正理解分级诊疗的内涵与意义，甚至在很多方面的理解存在偏差。同时，患者本次就诊的医疗机构及所在社区对分级诊疗的宣传力度也不够，分别为41.3%和24.1%。这些都将阻碍分级诊疗制度的实施，直接影响患者患常见多发病时是否会选择社区首诊。
有过社区卫生服务中心就诊经历的患者，患常见多发病时更愿意到社区卫生服务中心进行就医。因此，如何将患者留在基层是实现社区首诊制的关键环节，对构建就医新格局有着十分重要的作用。政府应进一步加大对社区卫生服务中心人力、物力、财力的投入，合理配置医疗资源，尤其要注重提高社区医务人员的医疗技术水平，提高患者对社区医疗水平的信任度，使其养成患常见多发病时自愿到社区就医的习惯，从而实现社区首诊的目的。
在就诊医疗机构有过转诊经历的患者，患常见多发病时更愿意到社区卫生服务中心就诊。双向转诊是分级诊疗制度的重要组成部分，研究结果显示各级医疗机构在转诊方面存在显著的差异，和其他相关研究一样[9]，存在上转容易，下转难尴尬局面。转诊人数方面社区卫生服务中心高于三级医疗机构，而二级医疗机构转诊人数最少。分级诊疗制度下，由于利益因素导致各级医疗机构之间转诊不顺畅。虽然我国的公立综合医院属于非盈利医疗机构，但在政府财政补助不足的情况下，医院业务收入成为其发展的主要资金来源。将患者向下转诊，导致诊疗人次下降，随之而来的医院收入下降，势必影响到综合医院医务人员的收入， 因此在当前双向转诊激励机制尚未健全的情况下，医疗机构缺乏向下转诊的积极性[10-11]。
综上所述，患者是医疗机构的主要服务对象，是分级诊疗顺畅实施的关键环节，其对分级诊疗的认知情况及支持程度直接影响其就医选择。因此，各级各类医疗机构及居民社区应承担起宣传分级诊疗制度的责任，多渠道多种方式向广大民众宣传分级诊疗制度下各级医疗机构的功能定位、服务内容与项目、双向转诊制度、医保报销制度等相关知识，以期改变其长期以来的自由就医习惯，引导民众合理使用医疗资源，实现小病在社区、大病进医院、康复回社区的分级诊疗目的。
表5 不同医疗机构在分级诊疗宣传及转诊方面的差异分析
[收稿日期 2016-08-23](责任编辑 王远美)
通信作者
赵玮琳：遂宁市卫生和计划生育委员会医政药政科科长，临床执业药师E-mail: 275135764@qq.com
参考文献
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