2018临床型医院向研究型医院转型中的学科建设分析

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【摘 要】目的：分析临床型医院向研究型医院转型过程中制约学科建设的因素和对策。方法：使用医疗、科研、教学、产业化和虚拟化等5个维度描述研究型医院的特征，对22名目标专家开展调查。在解释临床型医院向研究型医院转型的基础上，向被访谈者提出开放式问题，包括制约临床型医院向研究型医院转型的关键因素、对推动临床型医院向研究型医院转型的建议。根据调查结果整理影响因素，并根据被访谈者的反馈完善主要结论。结果：被调查者认为经费使用限制、分级诊疗制度的缺失、使用管理工具的能力不足、难以通过科研工作直接获得收益、过于关注量化指标是阻碍转型的主要因素；为了适应由临床型医院向研究型医院转型的需要，学科建设工作中需要调整治理结构、完善支付机制和建设公共平台；临床医学研究是一个完整的价值创造过程。结论：研究型医院是医疗体系的组成部分，其发展水平体现为学科发展和协作的程度。
1 研究背景
1.1 关于研究型医院的分析有待深入
医疗机构在临床实践中发现并选择具有应用前景的医学问题，使用符合医学规范的研究方法加以解释和阐述，借助自身和外界的资源推动研究成果的应用，从而实现临床医学研究和应用的发展[1-2]。医疗机构对临床、教学、科研等职能给予不同程度的侧重，从而形成类型丰富的医疗机构，共同推动医学知识的进步。临床型医院、学术型医院和研究型医院等概念的出现正是以医疗机构功能组合的差异为基础[3-5]。
相关的外文文献中，关于研究型医院的讨论以临床研究的具体实践为主，而对于临床型医院如何向研究型医院转型的分析则相对较少[6-8]。关于这一问题，可以较为合理的推断：在较为成熟和完善的临床医学研究体系中，研究的重点是具体实践的开展，而不是理念和框架的构建。针对国内临床医学研究体系尚存在众多不足和薄弱环节的现实状况，对于研究型医院的进一步探讨和实践有利于医疗体系的进一步完善和医学知识的进步，具有积极的理论和现实意义。
1.2 以学科建设为视角
如果将医疗服务视作产品，医院则是以具体学科为载体的多种产品的组合，医疗机构的优势体现为学科的地位和组合的水平[ 8 ]。通常，医院以科室作为开展医疗服务的具体单元，多个科室之间服务流程的衔接和交叉领域的协作构成学科的内涵。科室的发展具有T形结构的特征，即临床医学研究的纵向发展和与其他科室协作的横向发展。从这一角度分析，科室是狭义的学科，学科是广义的科室。建设研究型医院的实质即在于依托科室建设学科[3-5,7]。因此，以学科为单位讨论医院的发展和转型过程具有内在的合理性。
基于以上分析，本文以临床型医院向研究型医院转型为背景，以复旦大学多家附属医院建设国家临床医学研究中心和上海市高峰学科建设的实践为研究基础，以提升医疗机构的临床医学研究能力为重点，使用定性分析方法对这一过程中的学科建设问题加以归纳和分析，期望能够为研究型医院的研究提供一定的实践依据。
2 研究设计
本研究于2014年11月至2015年11月实施。在此期间，复旦大学附属多家医院启动十三五规划的预研工作，设计未来学科发展的方向。多家不同类型、不同区域的医疗机构共同参与国家临床医学研究中心和上海市高峰学科建设的设计、规划、申报和组织工作，建立跨组织、跨区域的临床医学研究流程。这一系列实践具备临床型医院向研究型医院转型过程的基本特征，即多家医疗机构和产业组织共同投入资源，侧重药品和产品的转化与应用，提高现有资源的开放和共享水平[6-8]。
研究团队全程参与各项学科建设的实践，因此能够获得相关的信息。研究团队的工作包括：（1）根据既往研究成果和研究团队的归纳，使用医疗、科研、教学、产业化和虚拟化等5个维度描述临床型医院向研究型医院转型的过程，具体的对比如图1所示[ 6 - 1 0 ]。其中，医疗、教学、科研是分析医疗机构职能的常用维度。产业化指将研究成果应用于临床实践的程度，虚体化指医疗机构与企业和研发机构建立合作关系， 实现更加广泛的资源共享[ 6 - 1 0 ]。研究团队使用图1向目标专家解释临床型医院、学术型医院、研究型医院的属性特征，向被访谈者描述临床型医院向研究型医院转型过程的特征，即产业化和虚拟化属性的提升、医疗和教学属性的适度降低。（2）向参与者提出开放式问题，包括制约临床型医院向研究型医院转型的关键因素、对推动临床型医院向研究型医院转型的建议。两名研究团队成员分别记录被访谈者的陈述，根据原始记录归纳关键因素，并对比归纳的结果[11]。对于两名团队成员归纳结果的差异，研究团队采取全体成员共同讨论的方式决定结果的具体表达方式。随后，研究团队向被访谈者反馈结果，并根据被访谈者的建议修改对于关键因素的描述。研究团队未采集被访谈者的人口统计学信息，并承诺研究结果仅用于为学科建设提供借鉴。
研究团队对22名 十三五规划预研、国家临床医学研究中心建设、上海市高峰学科建设的参与者开展调查，其中6人同时具有医疗机构管理者和临床医学研究者的身份。
3 主要结果
根据被访谈者的陈述和反馈，研究团队整理获得的主要结果见表1。
3.1 制约临床型医院向研究型医院转型的关键因素
3.1.1 经费使用限制。被访谈者认为现行经费预算的管理规定与临床医学研究实践并不完全匹配，依然存在重设施轻人力的倾向。例如，对劳务费用比例的限制、为患者购买保险、受试者补偿、项目结余经费的使用和处理等问题依然存在较多的争议。
3.1.2 分级诊疗制度的缺失。被访谈者认为临床型医院向研究型医院的转型要求医疗机构加大对于临床医学研究的资源投入，特别是需要保障研究者用于科研工作的时间，但分级诊疗制度的缺失决定了大型医院必须将以临床工作作为重点，在提供丰富病例的同时也延缓了向研究型医院转型的进程。
3.1.3 使用管理工具的能力不足。被访谈者认为医疗机构缺少使用财务和法务等管理工具的意识和经验，并未将其视作实现医院战略的主要工具。在与其他类型组织的合作中，大部分医疗机构处于不利的位置，尚未对临床医学研究的实施过程提供充分的保护，导致国内临床医学研究者承担的风险高于国外同行。
3.1.4 难以通过科研工作直接获得收益。被访谈者认为医疗机构依然被视作单纯提供临床服务的部门，以医疗机构为载体的临床医学研究无法通过向社会提供科学研究服务获得收益，限制了医疗机构通过临床服务和科研服务两种途径共同获益的能力，并未充分发挥医疗机构的潜能。
3 . 1 . 5 过于关注量化指标。被访谈者认为排名、成果的归属等一系列问题限制了合作的可能。使用投入和产出等量化指标固然具有合理性和必然性，但是被忽视的关键在于，投入不会自动转化为产出。在转型过程中存在众多难以量化的环节，包括尊重科学研究的人文气氛和环境；区分优劣， 持续激励， 优化结构的评价方式；规则明确，政出一门，广泛参与的管理组织；为领军人才提供充分的人员支持的人员结构等。
3.2 对推动临床型医院向研究型医院转型的建议
3.2.1 完善治理结构。被访谈者认为医院管理者在划分医院内部科室时具有较高程度的自主性，但学科的划分需要以临床实践为基础，相对较为固定。以科室为单位开展临床服务已经得到实践检验，但在科室层面之上并无学科管理层面。医院管理者直接对应科室管理者，并非学科管理者，客观而言学科管理者处于缺位状态。因此，医院内部需要首先形成医院-学科-科室的治理结构。
3 . 2 . 2 完善支付机制。被访谈者认为科室之间支付机制的缺失影响了协同创新的可能。如果科室之间存在明确的支付方式，合作的可能得到极大的提升，但不具备独立法人地位的科室之间难以建立资源流通的渠道。实践中，以利他主义为基础的服务是存在的，但是难以涵盖耗费资源较大的领域，例如设备的开机费和维护费。更加重要的问题则在于无法体现临床医学研究的价值。
3.2.3 建立公共平台。被访谈者认为公共平台的不足限制了科室对于学科建设的推动。建设公共平台可以部分弥补组织结构和支付手段的不足，例如小动物PET等大型设备的存放空间、日常运作、维护保养等问题均需要通过建设公共平台的方式得以解决。
3.3 临床医学研究创造价值的过程虽然研究设计中并未涵盖这一问题，但根据被访谈者的描述，临床医学研究是一个创造价值的过程，临床型医院向研究型医院的转型涉及到多个领域，是对价值创造过程的完善。研究团队对访谈记录进行整理，结合相关文献对临床医学研究创造价值的过程进行归纳，并根据被访谈者的建议进行修改，结果如图2所示[3,6,9,11-12]。
4 讨论
4.1 转型过程中学科与科室的关系研究型医院的实质是研究过程的规范程度和研究成果的扩散程度，所谓的优势科室和其他科室均可以成为研究型医院的一部分，而不仅仅局限于医院的某一部分。以临床科室作为开展业务的单元具备可行性，但科室无法替代学科。在医院的组织架构中通常并不设置学科这一层级，因此医院管理者实际承担了学科管理者的角色，使医院与学科的发展融为一体。
学科和科室的职能是相同的，包括发现有价值的临床问题，决定资源投入的领域，通过临床医学研究获得新的知识，并将研究成果应用于服务患者[13]。但是，科室管理者不能等同于学科管理者[14]。科室临床实践的边缘领域涉及多科室的竞争与合作，能够体现学科发展的阶段。依赖科室管理者的自发行为可以在一定范围内推动学科的发展，但实践缺乏可持续性和可预测性，对医疗机构的业务流程影响范围有限。在实践中，医院组织结构的固化、科室之间支付机制的缺失、公共平台的不足限制了科室对于学科建设的推动。医院的组织结构难以根据临床实践的需求进行调整，导致两者的分离甚至对立。
4.2 衡量转型过程的维度
本文使用医疗、科研、教学、产业化和虚拟化等5个维度描述临床型医院向研究型医院转型的过程。其中，医疗、科研、教学是衡量医疗机构的常用维度，已经形成较为完善的评价体系。但是，对于产业化和虚拟化的衡量和评价尚未形成较为一致的结论。实践中，医疗机构已经实现了一定程度的产业化和虚拟化，但距离临床医学发展的要求尚有明显的差距[ 9 , 1 3 - 1 5 ]。产业化和虚拟化水平的提高需要医疗机构采用更加灵活的组织方式，借鉴商业组织的成功实践，在医疗机构之间、医疗机构与其他产业组织之间建立更加紧密的合作关系，形成分担风险、分享收益的虚拟化组织，实现资源的获取和成果的转化，完成单一医疗机构无法通过自身资源投入实现的战略目标[16-18]。
根据本文的主要结论， 提升医疗机构的产业化和虚拟化水平需要完善医疗机构的治理结构，完善支付机制，并推动公共平台的建设，其实现过程绝非易事。
4.3 转型过程中出现积极的转变
研究型医院与其他类型医院的差异在于功能侧重点不同，并不反映医疗服务质量的优劣。研究型医院是医疗服务体系的组成部分，而不是医院发展的必然选择，过度强调建设研究型医院可能产生消极的作用。根据被访谈者的阐述，虽然面临种种困难，但学科建设的实践和理念已经出现积极的转变，主要体现为学科建设核心内容的规划水平提升，医院的平台和服务属性得以凸显，医疗机构之间单纯的竞争关系被竞合关系取代，以学科发展的需要作为选择研究领域的原则，放弃既往在多家医疗机构之间平均分配资源、拼凑研究成果的方式，在不同级别医疗机构之间建立实质性的合作和补偿安排，管理决策和专业建议之间趋于平衡。关于出现积极转变的原因，被访谈者认为虽然《健康中国2020战略研究报告》《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》和上海市《关于加快建设具有全球影响力的科创中心的意见》等指导意见具有推动作用，但促进转变的根本原因在于临床医学研究人员通过对比逐步形成了危机意识。例如，通过管理水平的提升，国外的医疗机构可以通过多中心研究的方式解决患者数量和病例类型不足的问题，诸如世界最大等国内医疗机构比较重视的称谓将失去其原有的重要性。
4.4 本研究的局限性
本研究的局限性包括： 第一，采用较小的样本开展定性分析，获得对于研究型医院和学科建设的认知与评价。虽然被访谈者具有较高的代表性，但研究结果的一般性仍需得到进一步验证。第二，被访谈者集中于医院管理者和研究团队的领导者，并未收集专职科研人员、青年医生的认知信息，样本的多样化需要提升。第三，并未对医院管理者和临床研究者的认知差异开展分析，而两者之间存在显著差异的可能性较高。在医学研究由大学等机构向医疗机构转移的趋势下，关于研究型医院的论述已经指出需要关注在投入和产出之间的平台、资金、人员的管理实践，相关的实证研究需要得到进一步丰富。上述局限性需要在进一步与研究中得到深入阐述。
[收稿日期 2016-04-11](责任编辑 张晓辉)
通信作者
刘 威：复旦大学附属华山医院科研处处长助理，助理研究员
E-mail：vincentliu@sjtu.org
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