2018妊娠期呕吐：八成以上医生受这6大疑问困扰

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　妊娠恶心呕吐是一种能够同时影响孕妇与胎儿健康的常见疾病。妊娠恶心呕吐不仅降低孕妇的生活质量，也明显增加了患者的医疗负担。由于孕妇在妊娠早期晨吐很常见，妊娠恶心呕吐常被妇产科医生和孕妇所忽视而缺乏治疗。　　此外，一部分孕妇由于担心治疗药物的安全性，而不去寻求治疗。一旦妊娠恶心呕吐的病情继续发展，将变得难以控制症状。因此，妊娠恶心呕吐的早期治疗可以防止更严重的并发症的发生，包括住院治疗。　　非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？　　妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始。两项研究发现在受孕时服用复合维生素片的女性需要治疗呕吐可能性更小。标准推荐是孕前3个月内开始服用维生素，这也许能够降低妊娠恶心呕吐的发生率和严重程度。　　妇女对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策。通常建议休息和避免感官刺激，建议每1～2小时少量进食，避免一次性大量饮食。饮食调整可能有所帮助，包括避免辛辣和高脂食物、禁用含铁药片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干。生姜对减少妊娠期恶心呕吐恶心症状已显示出有益的效果，可作为一种非药物的选择。　　药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？　　有效的药物治疗是可行的，但近年来适时止吐药治疗的观点已经改变。随机对照研究评价吡哆醇（即维生素 B6）治疗不同严重程度的妊娠恶心呕吐的效果。25 mg/q8 h的维生素B6与安慰剂比较发现，可明显减少严重呕吐，但对轻微呕吐影响极小。一项对随机对照试验的系统评价发现，维生素 B6 能够改善恶心，但对呕吐无效果。　　维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠期恶心呕吐是安全和有效的，其应被视为第一线药物治疗。这两种药物通常被一起用于治疗妊娠恶心呕吐。多西拉敏-维生素B6在2013年被美国食品与药品管理局批准用于治疗那些对饮食和生活方式改变后妊娠恶心呕吐没有改善的孕妇。　　一些药物包括抗胆碱能药和甲氧氯普胺相当安全，但没有确凿的证据证明其有效性。另外，5羟色胺3拮抗剂（如昂丹司琼）治疗妊娠恶心呕吐安全性和有效性的证据有限，但由于在降低化疗诱导呕吐方面的有效作用，其使用有增加的趋势。使用甲氧氯普胺或昂丹司琼连续皮下输液治疗妊娠恶心呕吐，关于其临床疗效的证据还比较有限。而且使用连续皮下输液并发症的发生率约为 25%～31%。　　昂丹司琼最常见的不良反应包括头痛、嗜睡、疲劳和便秘。昂丹司琼可使QT间期延长，特别是具有潜在的心脏疾病、低钾血症或低镁血症的患者。由于QT间期延长可导致潜在的心脏病风险，2012年12月，美国食品和药物管理局（FDA）宣布从市场中去除剂量为32 mg 单次静脉注射昂丹司琼。FDA建议昂丹司琼静脉注射剂量不超过16 mg。有关昂丹司琼对胎儿的安全研究还比较有限，进一步深入研究是必要的。孕早期使用昂丹司琼与胎儿的裂腭可能相关，但数据还比较有限。　　已有三项研究证实了唇腭裂与孕早期使用甲强龙有关。致畸作用很弱，大概每1000例治疗孕妇占不到1～2例。尽管如此，由于这种可能的关系，妊娠剧吐应慎用皮质类固醇，并且避免在妊娠10周内使用。最常描述的方案是甲基强的松龙，48 mg/天，连续三天，口服或静脉给药。患者3天内不见效果，则不大可能会有效果，治疗就应停止。　　对那些有效果的，可超过两周时间逐渐减量。对于再发性呕吐，应停止减量，并且患者维持有效剂量直至6周。为限制孕妇严重的副反应，皮质类固醇治疗的持续时间不得超过妊娠剧吐治疗时限。对于那些难治性的严重妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的患者，甲强龙可能是有效的，但是，由于甲强龙潜在的风险，一般不使用甲强龙。　　实验室或影像学评估对诊断妊娠剧吐是否有用？　　超声检查可能对严重的妊娠恶心和呕吐的评估是有用的。它可识别多胎妊娠或葡萄糖等妊娠恶心呕吐诱发因素。大多数的妊娠恶心呕吐不需要实验室评估，但对于那些严重的、持续时间长或进行性加重的妊娠恶心呕吐，实验室评估有助于妊娠剧吐的鉴别诊断，且可评估疾病的严重性。　　妊娠剧吐常见的实验室异常值包括肝酶 （一般300U/L）、血清胆红素 （4 mg/dL），和血清淀粉酶或脂肪酶浓度 （可高于正常水平的5倍）。原发性肝炎是妊娠恶心呕吐导致肝酶水平升高的一个原因，常常升高达数千；胆红素浓度同时常大幅度升高。　　急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高，但血清淀粉酶浓度常5～10倍大于因妊娠恶心呕吐上升的浓度。低氯性代谢性碱中毒可见于任何原因引起的严重呕吐。血清hCG浓度对决定呕吐是否因妊娠剧吐导致的是没有帮助的。尿液检验可显示尿比重或酮体或两者同时升高。　　然而，一项系统回顾和荟萃分析发现，妊娠剧吐患者的尿酮体和妊娠剧吐严重程度无相关性。胃溃疡伴持续妊娠剧吐和对常规治疗作用不明显的孕妇，应检测幽门螺杆菌，抗生素和质子泵受体拮抗剂在孕期使用是安全的。　　近70% 的妊娠剧吐患者将出现促甲状腺激素水平抑制或游离甲状腺激素浓度升高。妊娠前没有甲亢病史且没有甲状腺肿的患者妊娠剧吐导致的甲亢可期待妊娠20周内自愈，不需特定的抗甲状腺治疗。甲亢本身很少可能出现严重呕吐，但对于无甲状腺肿的患者，无需常规行甲状腺功能检查以明确鉴别诊断。为了在妊娠恶心呕吐中确诊甲亢，应该测量游离甲状腺激素和游离T3的浓度。　　什么时候推荐肠内或肠外营养？　　静脉补液应当用于不能耐受长时间口服补液或出现临床脱水体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素应包括在出现长期呕吐患者的治疗中。葡萄糖输液之前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。对于那些对正规治疗无明显作用或体重下降的妊娠剧吐孕妇，肠内营养管（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）应作为一线治疗手段。　对于那些不能耐受肠内鼻饲管喂养的孕妇，已有报道使用全肠外营养治疗。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可以用来避免一些中枢通路的并发症，但它还是和重要的发病率相关，只有在肠内营养不能实施才可使用的情况下才可使用。　　PICC总的并发症发生率为18.5/1000，菌血症最常见的并发症，占并发症的20.2%。考虑到肠外治疗的严重并发症，不应常规将其用于治疗妊娠剧吐。在没有其他选择的前提下，经外周静脉置入中心静脉导管才能作为妊娠剧吐的治疗方法。　　什么时候有指征住院？　　一项98人参与的随机对照试验发现，门诊治疗能够减少住院治疗的比例。当恶心无呕吐的孕妇不能耐受输液治疗，且门诊治疗无明显疗效，建议应住院治疗。将患者收治一次入院并检查其严重呕吐的原因后，静脉补液、营养支持和止吐治疗的修正常常可以在家完成。然而，生命体征或情绪变化以及体重持续减轻的患者，仍应考虑留院观察和进一步评估。　　心理治疗是否有效？　　几乎没有妊娠剧吐传统心理治疗效果的证据。没有对照研究评估过妊娠恶心呕吐的行为治疗，但有有效的医学催眠疗法的案例。催眠被认为能有效的引起机体放松，导致交感神经系统兴奋降低，从而改善妊娠恶心呕吐症状。　　摘要推荐　　下列建议基于良好和一致的科学证据（A）：　　1、推荐孕前3个月内服用产前维生素可能会降低恶心呕吐的发生率和严重性。　　2、维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠呕吐的是安全的和有效的，应被作为一线药物。　　3、妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。　　下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：　　1、用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为一种非药物治疗的选择。　　2、建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止发展为妊娠剧吐。　　3、用甲强龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，考虑到甲强龙的潜在风险，建议其应该是治疗的最后选择。　　下列建议基于初步共识和专家意见（C）：　　1、静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。长期呕吐的患者治疗中应使用葡萄糖和维生素，在葡萄糖输液前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。　　2、对那些药物治疗无效和体重下降的妊娠剧吐患者，肠内管饲（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）提供营养应该作为一线治疗方法。　　3、鉴于严重的并发症，PICC不应常规用于妊娠剧吐的患者。PICC只作为最后可选择的妊娠剧吐的治疗手段。　　（文章整理自 ACOG 妊吐指南）