2018导致心源性晕厥的8大类病因

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　　心源性晕厥是指由心脏疾病致一过性脑供血不足而产生的短暂意识障碍综合征。心源性晕厥的病死率可达 18%～33%，在临床上应引起特别关注。其病因主要有以下几类：　　一、病态窦房结综合征（包括慢快综合征）　　窦性心动过缓诱发的晕厥，由于自主神经系统功能失调，易造成反射性心动过缓或低血压，伴或不伴有原发性窦房结功能障碍，从而导致晕厥。治疗须根据心律失常的性质、严重程度及基础疾病。　　该类患者如应用治疗伴发房性快速性心律失常的药物（如洋地黄、受体阻断药、钙通道拮抗剂和胺碘酮等作用于细胞膜的抗心律失常药物），会加重或诱发窦性心动过缓的药物而导致心脏停搏性晕厥。　　这类情况在老年人群中常见。由于老年患者常会合并多种疾病，所以停用这些药物是预防晕厥的重要手段。若药物治疗不理想，需进行心脏起搏。目前经导管消融治疗发展快速，但主要应用于慢快综合征的治疗中，而未在晕厥治疗中受到重视。　　二、房室传导阻滞　　严重的获得性房室传导阻滞与晕厥密切相关。患者以次级起搏点维持心律。次级起搏点起搏频率较慢，一般在25～40次/分。当次级起搏点延迟起搏时，使脑灌注不足而引发晕厥。暂时性严重的获得性房室传导阻滞除应用阿托品或异丙肾上腺素外，还可以采用临时心脏起搏。　　有研究表明，起搏治疗可显著提高心脏阻滞患者的生存率并防止晕厥复发，起搏治疗有可能挽救束支阻滞和间歇性获得性房室传导阻滞而致晕厥的患者。　　三、阵发性室上性心动过速及室性心动过速　　室上性心动过速很少引起晕厥，但室性心动过速常引起晕厥。引起晕厥的主要因素包括心动过速的频率、血容量、体位、是否有器质性心脏病及外周血管反射性代偿作用、正在应用的药物等。导管消融可用于阵发性室上性心动过速伴晕厥者的治疗。　　尖端扭转型室性心动过速导致的晕厥较常见。药物引起的Q-T间期延长，应立即停用相关药物。心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者，发生室性心动过速性晕厥应首选药物治疗，如胺碘酮或其他Ⅲ类抗心律失常药；心功能差者则应植入心脏复律除颤器（ICD）。　　消融技术是少数几种室性心动过速的首选方法。特别是右室流出室性心动过速，应强烈推荐消融治疗，而束支折返性室性心动过速和维拉帕米敏感性左心室室性心动过速也应推荐消融治疗，束支折返性室性心动过速伴有严重左心功能障碍的患者也植入ICD。有前瞻性研究显示，相比于传统药物治疗，ICD治疗室性心动过速的风险更低，虽然该研究并非针对晕厥，但室性心动过速伴严重的左室障碍导致晕厥者也同样适用，应及早植入ICD。　　四、遗传性离子通道病　　遗传性离子通道病可引发室性心律失常从而进一步导致晕厥和猝死，最常见的是长Q-T间期综合征（LQTS）和Brugada综合征。　　遗传性长 Q-T 间期综合征主要与心室交感神经张力增强，或与延迟后除极所致的触发活动有关，易诱发尖端扭转型室速（Tdp）。　　Brugada 综合征是一种遗传性钠离子通道疾病，胸前导联V1-3ST段抬高为其表现，易产生多形性室性心动过速，心电图具有特征性改变，但可为间歇期出现，或需要药物（如普鲁卡因胺）诱发。Brugada综合征伴晕厥者2年内发生猝死的风险为30%，主要治疗手段为植入ICD。　　五、永久性起搏器和心脏复律除颤器故障导致的晕厥　　植入永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆晕厥或晕厥，即使出现晕厥一般也与之无关。相关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽、电极脱位等引起的，应及时采取替换电池、重置电极等排除故障的措施。起搏器综合征导致的低血压引起的患者可重新设置起搏程序，即可消除症状，个别需要更换起搏器。ICD如果不能有效诊断或及时治疗心律失常会导致晕厥的发生，应及时重新设置ICD程序。　　六、冠心病导致的晕厥　　这类晕厥的死亡风险与左心室功能成正比，反复缺血发作导致的晕厥应首先考虑心律失常，需评估缺血程度、心脏病变和心律失常以发现潜在的致命性危害。由于血管重建后不能改善导致心律失常的心肌病变，因此血管重建后仍需对心律失常评估。但急性心肌梗死时所产生的室性心动过速或心室颤动无须进行评估，尤其是左室功能正常者。　　评估后冠心病晕厥患者应该进行电生理检查以发现室性心动过速和评价猝死风险。冠心病晕厥患者若诱发出单形性室性心动过速应植入 ICD，无论左室射血分数高低。　　七、非缺血性扩张型心肌病　　晕厥可增加非缺血性扩张型心肌病的病死率，由于自限性室性心动过速反复发作导致心搏骤停而造成晕厥。其鉴别诊断包括心律失常、肺栓塞和直立性低血压等。　　心功能不全导致的心律失常性晕厥较为常见，此类患者的神经反射功能异常，加上抗心力衰竭药物（ACEI、受体阻断药）的影响，易致晕厥的发生。此类晕厥患者的恰当治疗方案尚不明确，没有证据支持应用抗心律失常药物。大规模研究显示无晕厥的严重心脏病患者应用除颤器治疗有效，有利于改善存活率，显著降低心源性猝死的危险性。由于晕厥可能进步增加非缺血性扩张型心肌病患者心源性猝死的危险性，因此通过植入ICD的治疗方案有一定的合理性。　　八、其他器质性心脏病导致的晕厥　　1. 肥厚型心肌病晕厥　　肥厚型心肌病晕厥是其猝死的重要危险因素，特别是反复发作或在运动中发作者。除自限性室性心动过速外，也可由其他原因引发，如室上性心动过速、缓慢性心律失常，运动中血压不能正常升高、严重的流出道梗阻和血管迷走反射性晕厥等。　　频繁非持续性室性心动过速或心肌显著肥厚是决定风险高低的主要因素。基因检查有助于发现高危患者，有研究显示高危患者植入 ICD 有效。　　2. 致心律失常性右室心肌病　　表现为室性心动过速，心室肌由脂肪和纤维组织取代，好发于右心室游离壁，为此类疾病的特征性临床表现和病理改变。30%～50%的患者有家族史，也可出现散发病例，但其临床过程不同。　　心电图、心脏超声和心室造影对诊断有重要意义。35岁的患者猝死率高达20%，为青少年猝死的主要遗传性疾病。猝死可首发，但多表现为室性期前收缩、晕厥或伴有左束支传导阻滞的持续性室性心动过速。晕厥是另一个恶性表现。近几年研究发现植入心脏复律除颤器有效。　　3. 其他器质性心肺疾病　　包括肺栓塞、肺动脉高压、主动脉狭窄、心脏压塞、心房粘液瘤、二尖瓣狭窄等，机制包括血流动力学障碍、心律失常和神经反射性机制等，呈多源性，必要时行手术治疗。　　来源：医学论坛网