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【摘要】目的分析目前推行分级诊疗制度存在的主要问题与矛盾，并结合社区居民的现况调研，提出推行分级诊疗制度的政策建议。 方法以卫生政策和医院管理专家为对象进行深入访谈，以不同级别医院管理人员为对象进行小组访谈，记录、收集访谈资料，并根据访谈提纲进行分解、归纳与整理。结果目前推行分级诊疗制度存在就诊强制措施刚性不足，社区医院医疗水平不高，以及三级医院绩效考核和规模发展压力等问题。 结论推行分级诊疗制度应进一步明确各级医院功能定位，提高社区医院医疗水平，畅通各级医院转诊通道，并通过设立区域诊疗检查中心，以老年人为突破口，以慢性病为切入点逐步推进。
【关键词】分级诊疗；现况调研；社区医院；三级医院；政策建议
Hierarchical Medical Service in Songjiang District in Shanghai: Problem Analysis and Policy Recommendations/JIANG Yifeng,WAN Wen,DUAN Mingyu,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):81-83
AbstractObjectiveTo analyze the major problems and contradictions of hierarchical medical system, and make policy recommendations on the system based on the current situation investigation on community residents. MethodsIn-depth interviews were carried out with health policy and hospital management experts, as well as group interviews with managers from different levels in hospital. Interview data were recorded, collected, then summed up and organized according to the interview outline.ResultsIn implementing the hierarchical medical system, the major problems were insufficient rigidity of medical compulsory measures, low medical level of community hospitals, performance appraisal and scale development pressure of tertiary hospitals.ConclusionTo implement hierarchical medical system, function orientation of all levels of hospitals should be further defined, the medical level of community hospitals should be improved, the referral channel among hospitals should be unblocked. Furthermore, the hierarchical medical system should be implemented gradually through building the regional medical examination center with aged people as breakthrough and chronic diseases as pointcut.
Key wordsHierarchical Medical Service; Current Situation Investigation; Community Hospital; Tertiary Hospital; Policy Recommendation
First?authoracute;s addressShanghai General Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China
分级诊疗制度有利于改善大医院人满为患的现状，强化各级医院功能定位，进而优化医疗资源的合理配置，并缓解卫生费用的上涨［1-3］。《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出了推进分级诊疗制度建设的要求，以深化医药卫生体制改革，重建医疗服务秩序。但是要推行分级诊疗制度，尚存在一些困难与问题。本文通过对卫生政策和医院管理相关专家的深入访谈，分析目前推行分级诊疗制度存在的主要问题与矛盾，并结合社区居民的现况调研，提出推行分级诊疗制度的政策建议。
1资料与方法
以卫生政策和医院管理相关专家为对象进行深入访谈，以松江区不同级别医院管理人员为对象进行小组访谈。访谈以松江区目前分级诊疗制度实施现状，推行分级诊疗制度存在的困难与障碍，以及具体的政策建议等为主要内容。记录、收集访谈结果资料，并根据访谈提纲进行分解、归纳与整理。
2问题分析
2.1就诊强制措施刚性不足
随着公费医疗时代的结束，医保报销制度对患者择医的严格限制也越来越小。尽管医疗服务体系市场化促进了医疗服务供给能力，缓解了政府财政压力，但是同时也给正常分级诊疗秩序造成了破坏。由于分级诊疗强制措施的刚性不足，导致患者拥有充分的就诊自由度，可以任意选择医院和医生就诊，这一选择权不受政策和制度的约束，而取决于患者对自身健康要求、经济条件以及医疗水平等因素的综合考量。当患者对医疗服务的要求并不是很高，同时不同级别医院在医疗设备、药物、医生水平等方面的差距并不大的情况下，强制性的分级诊疗秩序相对容易被接受。但是，当患者对医疗服务的要求不断提高，不同级别医院医疗水平差距明显，而医疗服务价格因素对服务需求的调节功能弱化的情况下，面对已经完全放开的医疗市场，强制推行分级诊疗将难以得到群众的广泛接受，从而带来较大的社会风险。
2.2社区医院医疗水平建设问题
分级诊疗在当前医疗体系的框架下，首要解决的问题是提高社区医院医疗水平。目前，社区医院与三级医院医疗水平存在巨大差距［4］。患者就医行为的无序化造成社区医院不断失去病源，而在人力资源方面，较低的业务平台和收入水平难以吸引高水平的医务人员进入社区，再加上检查设备与药物的配置差异，使得社区医院医疗服务能力无法得到社区居民的广泛认可。因此，推行分级诊疗制度，重建分级诊疗体系，首先应该解除居民对社区医院无法满足其健康要求的顾虑，保证社区医院在医生水平、常规检查、基本药物等方面的服务水平能够满足大部分社区居民的基本医疗需求，从而真正体现社区就医的便利性。随着社会经济水平的提高，当社区居民产生医疗需求时，首先想到的是如何迅速获得优质的医疗资源，对大多数居民而言，医疗费用问题已退居次要地位。因此，要合理设计分级诊疗的价格杠杆政策，必须以强化社区医院实力为基础，而非仅仅推行零挂号费和药物零加成等医疗收费优惠政策。
2.3三级医院的绩效考核和规模发展问题
推行分级诊疗制度，还有一个更深层次的问题必须得到有效解决，即三级医院对医疗服务量的追求。从目前医院考核指标上来看，上级部门对三级医院的医疗服务量有着较为严格的要求，包括门急诊量、住院量、手术量等医疗服务量一旦不达标，势必影响三级医院的考核成绩；而从医院收入情况上来看，由于医疗服务价值难以正确体现，医疗服务价格偏低，而政府投入又明显不足，导致三级医院不得不依靠庞大的规模效应来分摊平均成本，从而维持医院的正常运转［5］。外部要求和内部压力形成三级医院对病源的虹吸现象，这可以从近十年来，三级医院不断增长的医疗服务量的数据上得到说明。在三级医院规模扩张速度大于实际医疗需求增长速度的情况下，社区医院必然陷入病源不足的困境。因此，如何制定合理的三级医院考核标准，解决三级医院病源减少，规模效应减弱后的收入问题，成为重构分级诊疗体系过程中的难点问题。
3政策建议
3.1明确各级医院功能定位
尽管现行的《医疗机构管理条例》对三个级别医院的功能和任务进行了定位，但是经过数十年的发展，在原有分级诊疗体系被打乱，三级医院借助其平台优势不断扩张和发展，一级医疗机构即社区医院病源流失，医疗水平下降的情况下，三个级别医院的功能定位已偏离原有设计。三级医院承担了大量常见病、多发病的诊疗工作，社区医院诊疗功能不断减弱，首诊在社区的良性就医秩序被打破。
从目前状况而言，各级医院功能定位已很难恢复到《医疗机构管理条例》原有的设定目标中去，比如三级医院不可能只承担疑难危重病人的诊治工作而不顾及常见病和多发病。因此，在现有医疗体系中推行分级诊疗制度，首先必须再次对各级医院功能进行准确定位，包括明确社区医院首诊病种的范围，明确三级医院疑难危重病例的诊治比例，明确二级医院在社区和三级医院之间的角色定位，完善区域内各级别医院分级诊疗的职责规划等。只有当各级医院功能定位得到确认，才能进一步制定配套的政策和制度，从而使分级诊疗制度的推行有序可依，有章可循。
3.2提高社区医院医疗水平
现有的社区卫生服务中心已无法满足社区居民较为基本的诊疗需要，更难以承担首诊在社区的服务功能。因此，社区医院的医疗水平是分级诊疗制度推行成功与否的瓶颈问题。要实现常见病、多发病进社区的目标，社区医院必须具有能够承担这些普通疾病的医疗水平。但是，从目前情况来看，社区医院无论是医生水平，还是基本药物、基本检查，都难以达到常见病、多发病的诊疗需求。因此，提高社区医院医疗水平应该是在其功能定位指导下的全方位实力提升。
社区医院招人难，郊区的社区医院招人更难，这已成为社区医院面临的重大难题。要提高社区医院医疗水平，首先就要解决社区医院医生水平的问题。根据现有社区医生队伍，一方面要强化培训，尤其是与三级医院合作，建立区域合作带教导师制模式，通过社区医生进修和三级医院医生社区坐诊等形式完善培训体系；另一方面，虽然现有职称晋升等政策已向社区倾斜，但是社区医生的收入水平与三级医院相比仍然存在较大差距，政府在财政投入方面应在完善社区医生绩效考核方案的前提下，切实提高社区医生收入，以吸引高水平医生流动到社区。
3.3畅通各级医院转诊通道
医院间转诊通道不畅是推行分级诊疗必须解决的重要问题。转诊不畅的最根本原因是目前各级医院的绩效考核各自为政，而转诊在其中不占指标。这就导致了在门急诊量、手术量、平均住院日、药占比、检占比等指标引导下，医院对患者的诊疗并非完全从患者疾病需要出发，而是尽可能考虑如何完成医院绩效指标。这实际上已偏离了公立医院的办医目标。此外，目前的政策仍对转诊支持不够，转诊患者难以在就诊流程方面享受便利，从而导致就诊程序复杂，等待时间长，医保报销麻烦等问题。
要清除分级诊疗制度执行的障碍，必须畅通各级医院之间的转诊通道。首先，应该从转诊不畅问题的根源着手，在医院尤其是三级医院的绩效指标考核体系中逐渐加入转诊考核指标，比如接受转诊量、转诊率等，并考虑降低门急诊量、平均住院日等指标的权重，使三级医院能够更为安心地收治转诊病人，并逐步将轻症患者、常见病和多发病患者转向社区医院，使社区居民的就诊秩序得到优化。其次，可以探讨建立向社区医院开放三级医院门诊号源，转诊患者优先就诊优先检查，急危重症医保先行垫付抢救费用等措施，从制度上保障转诊流程的顺畅运行。第三，逐步建立部分重点病种的转诊标准，使得社区医生对转诊指征的把握有规范可循，并在此基础上提出社区医生转诊考核标准，以避免发生该转不转，不该转乱转的现象。
3.4改善社区医院基本药物供给
社区居民不愿意去社区医院，除了不认可其诊疗水平外，还顾虑社区医院的药物问题。一方面是因为社区医院的基本药物目录已经越来越难以满足社区居民的基本需求，一些常规药物在社区医院无法配到；另一方面，仍存在社区医院与三级医院的药物同名不同质等问题。要解决这一问题，应该根据本社区疾病谱，重新梳理并制定符合各社区医疗需要的具有差异性的基本药物目录，使社区医院的药物能够基本满足本社区常见病、多发病的诊疗需要。同时在药物定价、批发、采购环节中，完善各级政府机构职能，严格把控药物尤其是基本药物的质量要求，解决同名药物质量差异等问题，提高社区医院药物供给质量。
3.5设立区域诊疗检查检验中心
基于区域卫生医疗资源配置的合理性，CT、MRI等检查项目不是社区医院的基本配置。但是，随着医疗水平的发展，这些检查项目将会越发普及。因此，可以通过设立区域内分级诊疗检查检验中心的形式，促进高端医疗检查设备的共享化，开放社区医生开具检查单的权限，使患者凭借社区检查单可以在独立的区域诊疗检查检验中心或三级医院直接预约并完成检查，拿到诊断报告后回社区就诊。通过实现三级医疗网的共享，形成社区区域检查检验中心/三级医院的区域诊疗一体化模式。此外，可以考虑完善独立的区域诊疗检查检验中心建设，与三级医院形成竞争以降低患者就医成本。
3.6以老年人为突破口，以慢性病为切入点逐步推进
分级诊疗制度的推行应该分步骤、分阶段实施。首先是社区人群的选择，这些人群应该对于医疗价格更敏感，更依赖社区就医的便捷性，而且其疾病谱以常见病、多发病和慢性病为主，这就决定了老年人应该成为分级诊疗的突破口。加强对社区居家老人的宣传，调研社区老人的诊疗需求，在政策特别是医保政策上给予老年人一定倾斜，以此鼓励老年人率先签约分级诊疗的医院。
无论社区医院医疗水平的建设，还是各级医院转诊流程的磨合，或是各级医院对分级诊疗体系中新的角色定位的适应，均无法在短时间内一蹴而就。所以，分级诊疗制度的推行可以考虑以部分重点病种为切入点，通过病种的不断扩大，逐步实现分级诊疗秩序。病种的选择应从疾病的发病率、诊疗技术、经济负担等方面综合考虑。比如高血压、糖尿病等慢性病，在社区居民中尤其是老年人群中，其发病率较高，疾病经济负担较重，而诊疗技术相对成熟，适合作为分级诊疗的切入病种。
参考文献
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［4］聂梦溪, 李伯阳, 张亮. 我国城市社区纵向连续性卫生服务中存在的问题及对策［J］.医学与社会, 2013, 26 (3): 30-33.
［5］喻文菡, 陶红兵. 我国大型公立医院规模扩张的弊端与对策［J］.中华医院管理杂志, 2014, 30 (9): 653-655. |
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发表于 2018-8-18 18:47:43