2018精细化管理在综合医院门诊分层诊疗的实施成效

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1 四川大学华西医院在门诊分层诊疗实施精细化管理的背景随着国家医疗改革的深入，我国城乡医疗保险参保率已经达到94.26%[1]。然而，随着医疗保险参保率的提高，百姓健康观念的更新，城市医院日门诊量也不断上升。从而使提升和完善医院的服务职能成为时代发展的必然问题，同时也成为医院管理面临的难题之一[ 2 ]。医院门诊管理制度需要进行适当调整，以科学的方式实现医院门诊的可持续性发展，精细化管理成为提升医院门诊管理的有效方式。分层级就诊又称逐级转诊，指医院根据医生执业职称级别要求，对实施医疗活动的人以及行为进行规范化的约束，这也是医院改善管理的重要依据[3]。
1.1 门诊当日就诊患者特点初诊/外地患者多，疑难病情的诊治需求多，早诊早治早愈的需求普遍而迫切。我院调查结果显示：成都市外的患者约占当日门诊挂号患者的84%，其中初诊患者占70%以上[4]，是需要特别关注的群体。而80%以上的外地患者由于当地条件有限，或久治不愈、或不能确诊，多数需要挂多个专科进行诊治。患者为等候专家号少则1周，多则1月以上，而且请专家诊疗也需要先做初步检查，再找专家看结果。因而解决当日门诊挂号患者先检查后分析，再确诊成为特别需求。
1.2 低层级就诊配置不足，优质医疗资源被不合理占用
对于患者而言，选择有一定口碑的专家是普遍的心理，对于经常住院就诊的患者来说，挂口碑专家号，首选专家就诊是就医常态。据相关数据显示，如此情况造成医院70%的优质医疗资源被经常就诊的患者占用。其实，就正常情况而言，大部分患者在初步就诊阶段不适合选择专家进行就诊，因为对病情的准确判断以及最优医疗方案的制定即使是权威的专家也需要在详细的检查结果出来之后才可以确定。其实在患者初次到医院就诊时，接受低层级医生的诊断，在详细的病情检验单出来之后，医院会根据患者的患病情况安排合适的医生进行诊治，针对患者病情安排专科专家进行出诊，如此既提高了医院的就诊效率，也为患者节省了就医成本[5]。
1.3 四川大学华西医院前期分诊
服务的探索历程为精细化管理的实施打好了基础
我院在总结多年的就诊情况后，将就诊过程进行了流程优化，主要划分为便民门诊-咨询台分诊-志愿者导诊-分诊中心分诊，以此方便患者到门诊接受初诊、降低外地患者就诊时挂号的繁琐程度、大大改善患者的就诊便利性。早在2012年，医院就开始对就诊流程以及到门诊进行就诊的人流峰值基线等进行了详细的调查以及全面的分析、评估，在对各种问题进行综合考虑之后，对以往的只分不诊、只分不治以及治标不治本的分诊模式进行了改革。改革之后的就诊流程为，以当日到院接受初诊的患者为对象，将其纳入到医院的门诊分层级就诊体系中，与此同时，对于本院所实现的分层级就诊体系，积极进行医疗资源的更新以及人才的补给，实现分与诊的结合、检与筛的结合、诊与转的结合，使患者充分享受到分层级就诊的优质服务。
2 精细化管理的实施
在医院管理之中落实精细化管理必须做到定位精准，目标细化、精益求精，以及考核上的量化。其中对于定位精准而言，就是对医院职能部门职能的明确划分，落实到具体之中就是需要医院对于各个就诊的部门以及岗位等进行明确的职责划分；目标细化就是将医院各个部门的职能进行内部的层层分解， 责任到人，确保工作的效率；精益求精很显然就是要求各个部门忠于职守，以专业的职业技能以及职业素养，高标准的完成工作职责； 而 量化考核则是对各个部门的工作进行定量准确的考核。
2.1 精确定位，建立全科门诊，完善分层就诊的第一层级
2 . 1 . 1 全科医生条件。全科门诊对医师的专业素质以及职业素养要求均较高，目前本院可以进入全科门诊坐诊的医师需要参加全院的临床科室选拔。在参加选拔大赛时所需要的前提条件为：取得医师从业资格证书以及执业证书，从医以来的医德以及医风评价良好，专业领域业务技能娴熟、医院的专业能力等级考核成绩优良。除此之外，接受过规范化培训的住院医师、临床医学硕士生、博士生、以及有5年及以上留院经历的主治医生均可以参加选拨。
2 . 1 . 2 全科门诊职能。全科门诊由于对号源不设限制，所以初诊患者可以随到随诊。但是就诊患者是否被安排到全科接受诊疗需要经过分诊护士的初步判断，在确认患者需要安排到全科室就诊之后，再给患者挂相应的号。在全科门诊医生对患者的病情在诊断之后开出检查单亦或是复诊单，根据患者的情况给其复诊的建议。通过全科门诊的创设，实现了患者就诊、转诊、及时会诊的无缝衔接，有效促进了门诊就医流程的优化，合理配置了医疗资源，大大提高了患者就医满意度。
2.2 严格专科专家号源管控，维护充实分层就诊的第二、三层级为了促进公立医院改革措施的有效落实以及促进医院对医疗资源管理效率的提升，同时进一步促进医院公平、公正、公开、透明的医疗秩序，我院从2016年3月7日起开始进一步完善门诊号源管理。
全院将预约制以及现场挂号制进行规范，对于额定号源数量的确定以上一年各专家在医院内所接受的看诊平均值为参考依据，一旦对专家号源数量进行确定之后，轻易不得再另行加号。而对于普通专科的门诊则是全面落实预约制以及现场挂号制，与此同时，对于号源没有限制。对就诊患者实施实名制，就诊患者信息不符或是冒充他人而未进行特殊说明者，医院有权拒绝看诊。若是患者需要对个人实名制信息进行修改，需要找门诊部的专人专柜进行解决。严厉惩治以及预防倒号行为。
2.3 建立临床阳性体征患者绿色通道，成立疑难病多学科联合门诊，完善优化分层就诊的最高层级以重大阳性体征患者为目标人群， 以病理学检查为依据， 以早诊断、早治疗、早决策为目的，建立临床阳性体征患者绿色通道。避免患者因等待预约不同专家花费过多时间。
以病为中心，以系统化治疗涉及多学科的疑难病为目的，成立疑难病多学科联合门诊。2015年3月，由门诊部牵头，联合甲乳外科、结直肠外科、肝脏外科、神经内科、泌尿外科、皮肤科等临床医技科室及信息中心成立多学科联合门诊，将各种单病种多学科联合门诊以专门的专家团队及固定门诊时间的形式放入预约平台，供省、市内外有需要的患者选择和预约，明显减少了患者预约多学科专家的时间和经济花费。
2.4 了解患者需求，调整便民门诊功能
保留便民门诊，对于到便民门诊接受诊断且需要进行复查以及复检的患者进行普通检查单的出示证明，但是便民门诊并不具备开药服务。到便民门诊接受复诊以及复查治疗之后，可以给患者进行处方药品的开单，对便民门诊的用药风险进行严格的把控。与此同时，对于便民门诊中出现的特殊疾病的患者可以申请纳入全科门诊，增强便民门诊的服务功能，提升其服务质量。
2.5 信息技术支撑全科门诊，建立初诊患者服务功能区，实现就诊流程的连续性
为改善初诊患者在分层级就诊体验，可以在医院门诊部一楼大厅进行明确服务功能区的划分，比如候诊区、就诊区、综合服务区、综合服务咨询等一站式服务功能区的设立。以此保证初诊患者到院就诊的连续性。比如对于其中所设立的信息系统，可以对当天出现的退回专科、专病的专家号进行有效的监督管理。
2.6 优化分层级就诊流程，合理利用资源
患者走近门诊大厅可见有醒目的初诊/外地门诊患者就诊特别服务的标识和导诊流程识别，引导其办卡-挂号-就诊的流程。需专科就诊的患者可在首次复诊挂号处挂取专家爽约号，使优质号源得到有效利用。
3 精细化管理实施的成效
在深化公立医院改革中，将初诊/外地患者作为看病难、挂号难的优先人群，新建服务流程，实行全科门诊不限号， 充分满足其当日就诊的需要。在全科门诊部安排的诊治医生目前有200余人，可以较好地满足每日就诊的需求。在全科设立之后的调查显示，到全科接受就诊患者的满意度达98%。由此可见，针对目前医院医疗资源紧缺、供需矛盾突出的背景，实现全科门诊是行之有效的，而全科门诊的设立也实现了对于医院第一层级医疗资源的高效利用以及合理配置。
全科门诊医生依据初诊初检结果进行分诊更具科学性、指导性。全科门诊优化分诊，60%的常见病当日可以治疗；30%的专科患者可预约就诊； 3 %的疑难重症可申请预约多科会诊，有效化解了初诊/外地患者盲目等候专科专家号而耽误治疗，又减少了其加陪伴因等候就诊而增加的医疗支出。当前恶性肿瘤患者看病难、看病贵。对于此类患者而言，一般倾向于选择大型综合性且具有一定权威的医院接受治疗。而对此患有重大阳性病症的患者搭建快捷通道，是公立医院公益性属性的首要体现[ 6 ]。截至2015年11月，医院多学科联合门诊开设病种已达到15个，全年共开展多学科联合门诊719人次。医院专病诊治水平和服务能力持续提高的同时医院辐射力、影响力、声誉度也得到显著提高。4 讨论
4 . 1 以病人为中心，需求为导向，更新大型医院分层级就诊服务理念
全科门诊实行不限号，95%的当日就诊患者随到随诊，当日检查、当日治疗、当日分诊、当日预约专科复诊、当日办理会诊， 既满足患者早诊、早治、早愈的愿望，又节省了患者非医疗开支。全科门诊的设立完善了三级医院院内的分层医疗，指导患者分层就诊，减轻了专科、专家的压力，让优质资源用在刀刃上，因而受到专科、专家的普遍支持。
4.2 创新分层级就诊模式，推动了医学人才的培养，为分层级人才梯队建设搭建了平台
促进全科医学人才的培养已经成为医疗卫生事业发展和实现医疗卫生体制改革目标的重要战略问题[ 7 ]。第一层级的全科门诊面向所有初诊患者，为低年资住院医生和规范化培训医生搭建了一个理想的全科医学的实践平台。
4.3 完善分级医疗制度，造福重大阳性体征患者和疑难病患者建立重大阳性体征患者的就诊快速通道以及多学科的联合门诊，是强化大型综合型医院进行医疗资源优化配置的有效措施，可以帮助此类患者更好地就诊以及及时接受治疗。然而目前大型综合性医院中70%的医疗资源被常见病与多发病占用，对癌症患者以及疑难病患者的就诊产生难以估量的影响，而重大阳性体征患者快速就诊通道及多学科联合门诊的建立、实施以及良性运转，为癌症及疑难病患者创造了便利。
4.4 优化分层级就诊流程，改善就医环境
初诊/外地门诊特别服务区的划定，将挂号-就诊服务全集中在划定的区域范围内，实行一站式服务，患者少跑路，无缝连接服务流程，提高了服务效率，及时分流了患者，极大地优化了就诊环境，过去拥挤不堪的门诊大厅，现在井然有序。分层4级就诊模式是一项系统性工程，由于各地区、各医院医疗条件不同，分层级就诊模式在实际应用中也需要因地制宜地进行调整。以病人为中心，以需求为导向的宗旨是大型综合性医院贯彻落实分层级就诊模式的中心指导思想。