2018基于专家访谈的住院医师规范化培训影响因素研究

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2013年12月31日，国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国住院医师规范化培训制度的正式建立实施。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必由之路，其重要性的体现，不仅依托于培训过程本身的严格规范，更体现在培训结束后培训对象行为乃至精神层面的变化，这是培训所产生的直接效果。为此，了解当前住院医师规范化培训存在的问题，寻找其原因，分析影响住院医师规范化培训实施效果的因素，并在此基础上修订各级住院医师规范化培训评估体系，实现对住院医师规范化培训过程管理与监督的有效反馈，是目前各级住院医师规范化培训管理者亟需解决的问题。本研究通过对专家进行深度访谈，从访谈资料中分析总结目前住院医师规范化培训中存在的问题、取得的经验以及有关意见建议，分析住院医师规范化培训实施效果影响因素，为完善住院医师规范化培训评估指标体系提供参考。
1 对象与方法
1.1 访谈对象
根据所需研究的问题和访谈目的，访谈对象应长期从事医学教育工作，并在住院医师规范化培训工作方面有丰富的管理或临床带教经验。据此，访谈专家选择的地域范围确定在住院医师规范化培训工作起步较早的北京市、上海市和四川省，分别从上述地区的省（直辖市）级卫生计生行政部门、医院管理部门、临床带教医师和行业组织管理人员中甄选访谈对象。本研究共选取访谈专家36名。
1.2 访谈方法
访谈前，分别对专家所在地区的住院医师规范化培训有关政策进行梳理[1-3]，之后再采用座谈法进行深入访谈。访谈提纲分为3部分，分别面向省级卫生计生行政部门、医院管理部门和临床带教老师。访谈提纲具体内容见表1。
1.3 资料收集
根据访谈提纲进行专家座谈，将访谈录音转换成文本，建立文档资料。对文档进行文字记录并整理汇总；将访谈结果进行分类汇总，并再次请专家确认，以达成一致，进而保证访谈内容的准确性。将最终确认好的文档进行梳理、编码（表2）。
2 结果
2.1 访谈对象基本信息
本研究共访谈专家36名，其平均年龄为53岁，从事住院医师规范化培训工作年限在2?45年之间，平均为28年，具体特征见表3。
2.2 结果及分析
基于不同层次、不同方面的专家对住院医师规范化培训实施过程中遇到有关问题的看法以及意见建议，本研究主要从培训背景和培训绩效2个方面来汇总分析住院医师规范化培训实施过程中存在的问题。
2.2.1 培训背景。（1）组织规划合力不足。通过分析北京市、上海市和四川省相关政策、结合本研究访谈结果可见，如果没有人社、财政等相关部门的支持配合和组织规划，仅凭卫生计生单个部门推动，难以满足当前住院医师规范化培训工作的需求，学员待遇不能很好落实、培训与使用衔接不够紧密等问题相继出现。上海市建立了政府分管领导牵头，卫生计生委、教委、人力资源社会保障局、财政局等多部门参与的住院医师规范化培训联席会议制度，各部门合力推动，使工作得到顺利开展。上海的培训模式和组织规划体系得到了专家组的一致认可。但是，目前全国有很多地区没有形成统一的组织规划体系，组织规划力度不足。（2）培训资源分布不均，且总量不足。财政资源：2014年起，中央财政按照每人每年3万元的补助标准对住院医师规范化培训学员待遇和教学实践活动进行补助，同时要求省级财政部门加大支持力度，但是在具体落实中，各地存在一定的偏差，部分管理者和培训基地认识不足，存在把住院医师当成廉价劳动力使用、片面强调经济效益、忽视培训学员素质能力提升等问题。人力资源：住院医师规范化培训制度从各地的探索到国家制度的建立，虽然经历了上百年的历史，但是大部分地区才刚刚起步，无论是组织管理层面还是带教医师都经验不足，人力资源的数量和质量有待提升。访谈了解到，行政管理者存在对政策制度理解认识不足、落实不到位的问题，带教医师的带教意识和能力存在较大差异，特别是在地市级非教学医院，其带教医师的带教意识和能力亟待提高。设施、疾病种类等资源：我国东中西部地区医疗卫生资源配置具有不均衡性，部分欠发达地区没有充足的医疗设备满足日常培训需求，且不同地区存在疾病发病种类和频率的差异，很难保证在学员轮转期间能见到足够的病例病种数。目前，培训基地多分布在各地区最好的三甲医院，但是住院医师规范化培训是培养能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[4]，部分大医院疾病种类不足，很多大型手术又较少有让住院医师上手的机会。（3）行政管理细化落实不足。住院医师规范化培训工作是专业性较强的教育培训工作，受经济发展水平、地区教育水平等多种因素影响，需要一定时间的探索发展。目前，我国大部分地区处于起步阶段，认识不到位，行业组织能力较弱。各培训基地对住院医师规范化培训的内容、目标、管理、考核等理解认识还存在一定偏差，从而导致了各培训基地在落实培训制度的时候存在政策落实不到位、过程管理不规范、检查指导不力等现象。2.2.2 培训绩效。（1）师资准入制度缺乏。带教医师是保障住院医师规范化培训质量的核心，是影响培训质量和效果的关键因素。住院医师规范化培训基地认定标准对带教医师的条件和水平提出了明确要求，各地、各培训基地也有相应的具体要求。但是中西部地区住院医师规范化培训工作起步较晚，非教学附属医院占一定比例，全国层面没有统一的带教医师考核、准入制度，缺乏对带教医师教学意识、教学能力、医德医风等内容的严格评价与管理制度。（2）带教医师积极性不高。一直以来大家都强调医教研一体化发展，但实际工作中发现，广大医务工作者把更多的精力放在医疗和科研上，较少用于临床带教工作。带教医师带教积极性不高，很难主动为每个学员制定针对性培训计划，也缺乏对培训学员进行定期考核，平时工作中较少给予学员足够的动手操作机会，在一定程度上严重影响了培训的效果。（3）培训活动不规范。培训活动包括教学查房、小讲课、疑难病例讨论、门急诊活动和过程考核等内容。部分培训基地教学查房与临床查房概念混淆，教学活动不规范，且实际工作中部分培训基地缺乏有效的过程管理和监督，出科考核等形成性评价流于形式，甚至有些起步较晚的培训基地未开展相关工作，缺少对住院医师的指导。（4）培训对象质量参差不齐。通过比较上述3个地区带教医师的观点得知，不同地区、不同培训基地所接收的培训对象的基本素质有所差别。经济发达地区，国内比较有影响力的培训基地接收的培训对象综合素质一般比较高，自主学习的积极性较强，但在欠发达地区，生源素质较差，又没有良好的培训氛围，学员积极性不高。
3 讨论
3 . 1 组织规划、培训资源和行政管理等是影响培训效果的间接因素
住院医师规范化培训工作的推动落实需要完善的系统环境。实践证明，统筹协调的组织规划运行体系是推动政策出台、管理落实、监管到位等工作的基础。培训基地也应实行 一把手 工程， 健全组织领导体系， 专门机构、专人负责， 真抓实干，切实提高培训效果。
由于我国目前人事政策等原因，住院医师规范化培训学员以单位人为主，社会人为辅。基本的经费保障是培训学员安心培训学习的基础，运行管理过程中足够的经费支撑是工作顺利开展的保障，足够的疾病种类、数量以及充足的动手操作机会是学员培训学习的有利条件。
3.2 带教医师的带教意识和水平是影响培训效果的关键因素所谓名师出高徒，带教医师带教能力参差不齐，严重影响着培训的实施效果。以往，医学生毕业后直接就业，10年后同一学校毕业的学生，能力水平相差甚远，各代表了其所在单位的层次。住院医师规范化培训就是解决这一问题，达到同质化目标。因此，带教医师的带教意识和水平，是影响培训效果的关键因素。
3.3 培训活动和考核是影响培训效果的直接因素
对培训实施过程进行监督和引导，通过考核发现培训的问题，及时改进并督促培训学员，才能更好地保障培训目标的实现。因此，培训活动和考核是影响培训效果的直接因素。
从住院医师规范化培训制度的启动实施，到最终取得一定的培训效果建立在整体系统平衡的基础上，需要一定的系统环境下各利益相关者共同完成。因此，通过分析组织管理规划、培训资源条件、行政管理、师资带教、培训活动、培训对象等因素对培训实施效果的影响，建立针对省级卫生计生行政部门、培训基地、专业基地等不同层级的评估指标体系，根据住院医师规范化培训工作的发展阶段和突出问题，研究确定各因素在评估指标体系的权重，督促相关部门推动落实，是促进培训实施的有效途径。