2018“医事服务费”制度对医院的影响：以北京市某区级公立医院为例第

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1 北京市区级公立医院实施
医事服务费补偿机制概况新医改以来，区县级公立医院收入机制改革一直是政府关注的重点和难点，为此《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》明确提出，注重对北京9个远郊区县医院改革，加快区域性医疗中心建设[1]。此外，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》从县级公立医院的运行机制和医保支付方式等多方面指出县级公立医院需进行的医疗卫生改革情况[2]。根据深化医药卫生体制改革相关政策要求，北京市选取部分区级医院进行区级公立医院医药分开改革。其中，某一试点公立医院取消除中药饮片外所有药品的加成，实施综合补偿机制医事服务费制度。医事服务费标准定为门诊普通与主治医师均为30元、副主任医师50元、主任医师70元、国内知名专家90元，急诊50元；医疗保险与新农合基金定额支付门诊28元、急诊48元，不纳入起付线和封顶线。住院医事服务费每床每天60元，由医疗保险与新农合基金按比例支付，纳入起付线与封顶线。
2 试点区级公立医院实施医事服务费补偿机制前后数据对比北京市某区级公立医院于2014年底正式实施医事服务费补偿机制，同时取消药品15%左右的加成，实施药品零加成率改革。通过对比分析该院2011-2015年次均药品费用和工作量发现，实施医事服务费制度后，医院的药占比下降7%左右，次均药品费用下降幅度为3%?4%；2015年全年门（急）诊工作量和住院工作量由于医院的技术替代性都有所下降。
2.1 门诊次均药品费用和住院次均药品费用
该院取消药品加成、实施医事服务费制度之后，2015年药占比平均下降7%。2012-2014年该院住院次均药品费用增长率分别为11.7%、16.3%和13.1%，平均增长率为13.7%；2015年增长率变为负数为-4.8%，住院次均药品费用由2014年422元下降为2015年402元，降幅4.8%。2012-2014年门诊次均药品费用增长率分别为2.6%、6.8%和3.8%，平均增长率为4.4%；2015年增长率为-3.3%，门诊次均药品费用由2014年220元下降为2015年213元，降幅3.2%。从次均药品费用可以看出该院取消药品加成、实施医事服务费制度等医改举措以来，药品收入占医疗收入的比例有了明显下降，门诊住院次均药品费用下降幅度也较大，说明此次医改减轻了患者的药品负担（图1）。
2.2 工作量
2012-2015年该院门（急）诊人次增长率分别为26%、9.8%、6.4%和-1.3%，即2012-2014年医院的门（急）诊患者缓慢增长，2015年出现下降；2012-2015年该院出院人数增长率分别为6.9%、1.2%、-0.4%和-6.3%，2012、2013年医院住院患者缓慢增长，2014、2015年出现下降。该院2015年门（急）诊人次和出院人数下降具体原因是2014年12月28日该院率先开始实施医事服务费制度，本地区其他医院没有进行医药分开改革，由于区级公立医院在技术上存在较强可替代性，此试点地区的患者会到其他医院就医治疗，导致该院患者人数明显下降。
3 该院改革前后收入平移情况
收入平移是指医药分开改革中，取消药品加成，实施医事服务费制度之后，因取消药品加成减少的药品收入与实施医事服务费制度医院增加的收入之间的平移。衡量收入是否能够平移的指标：
(各级财政针对医院取消药品加成的补助+医疗服务价格调整后医院增加的收入）/取消药品加成后医院减少的合理收入100%+当地政策文件中规定的医院自我消化的比例若此指标100%，则试点医院实现了收入平移，医事服务费制度是合理的；若100%＞指标值90%，则试点医院基本实现收入平移，医事服务费制度是较合理的；若此指标＜90%，则试点医院不能实现收入平移，医事服务费制度或取消药品加成的举措存在一定的不合理性。
若试点医院没有相关政策规定医院自己消化比例，也没有政府相关补助，衡量收入平移指标变为：
医疗服务价格调整后医院增加的收入/取消药品加成后医院减少的合理收入100%取消药品加成后医院减少的合理收入=(西药药品费+中成药药品费)/(1-差价率)差价率医疗服务价格调整后医院增加的收入（实施医事服务费制度医院增加的收入）=（门急诊医事服务费+住院医事服务费）-各类门急诊工作量医改实施前各类门急诊挂号费-实际占用床日数医改实施前床位费各类门急诊工作量包括普通门诊工作量、副主任医师门诊工作量、主任医师门诊工作量及急诊工作量。
2015年，该院取消药品加成后医院减少的药品收入为3335.77万元，医事服务费收入为3612万元，门诊减少的挂号收入为382.55万元，住院减少的床位费为84万元，因此医院实施医事服务费增加的收入为3145.45万元。2015年该院实际衡量收入平移的指标数值为94.3%，基本实现收入平移。由此可见，实施医事服务费制度是较合理的。
4 讨论
4.1 区级公立医院实施医事服务费制度较为合理
一方面，从医院次均住院药品费用和次均门诊药品费用两项数据指标来看，患者就医负担均有所下降。其中2015年次均住院药品费用比2014年下降4.7%，2015年次均门诊药品费用比2014年下降3.2%，下降幅度比较大，有效减轻了患者药品负担。另一方面，从医院收入水平来看，衡量收入是否实现平移的指标数值为94.3%，说明医药分开之后，实施医事服务费制度医院增加的收入占因取消药品加成医院减少的药品收入比例为94.3%，基本能够实现收入平移，说明医事服务费制度补偿效果良好。
4.2 区级公立医院可替代性较大，患者流动性大
区级公立医院具有的特色专科较少，医院之间的技术水平相差不大，因此医院具有较大的可替代性[3]。取消药品加成实施初期，由于本地区医院技术水平的可替代性，使试点医院失去很多患者。但是，由于试点地区为北京远郊区县，离北京其他地区较远，该医院还具有一定的区域垄断性。因此，当本地区的所有同级医院都实施医事服务费制度以后，医院的患者数量将有所上升。因此，建议政府在全国范围内普及医药分开、实施医事服务费这一政策，或是部分试点地区实施此医改政策时，需要考虑医院技术水平的可替代性和试点医院所在地区的可替代性，这样可以一定程度上减少试点医院的经济损失，为医改能够稳步推进提供有力保障。另外，区级医院需提高医疗技术水平，发展自身特色专科，降低可替代性，更好地为广大患者的健康保驾护航[4]。
4.3 区级公立医院改革需全方面进行
取消药品加成、实施医事服务费制度仅仅是对现阶段公立医院以药补医现象的部分改善，除此之外，医院所需药品的生产、流通等多方面还存在一些问题[5]，因此进行全面改革是有必要的。本研究中，该院进行医改的第一个会计年度，收入减少了约200万元，这给医院的经营和发展带来一定困难。建议政府在取消药品加成改革的同时完善医事服务费制度，提高政府补助，压低药品采购价等，探索、完善多方承担的科学补偿机制。