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【摘 要】目的：通过调查新生儿患方在不同场景下发生纠纷的可能性，分析引发医患纠纷的原因和容易发生纠纷的患方特征。方法：以北京市某三甲儿童医院新生儿住院患者家属为研究对象，随机发放自制调查问卷进行调查，并对调查结果进行统计分析。结果：不同场景引发纠纷的风险不同，给药错误造成病情加重、坠床导致骨折等4种场景具有超高风险；高风险场景中选择纠纷的特征是年龄低、家庭收支状况好、患儿为家中第1个孩子；61.0%的被调查者愿意购买医疗意外险，购买意愿受文化程度影响，愿意支付金额受家庭收入影响。结论：纠纷风险与医疗过失和病情转归紧密相关，充分告知对减少纠纷具有积极意义，医疗意外险接受度较高。
随着二孩政策的放开，可以预见我国短期内新生儿出生数量会出现一个小高峰。新生儿个体刚刚脱离母体，对外界环境的适应能力差。其疾病的发生、变化更快且转归难以预测。每个新生儿都受到家庭的高度关注，治疗效果期望更高，因此新生儿医疗服务过程中更容易发生医患纠纷。因此关注新生儿医患纠纷并提出改进策略，对于加强新生儿医疗管理，提高服务水平，促进医患和谐具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 材料
选取北京市某三甲儿童医院新生儿住院患者家属为研究对象，该医院新生儿专业病床超过300张，患者来自全国各地，具有典型代表性。此次调查内容包括患者家属的一般情况、患者家属在各种常见场景下发生纠纷的可能性、患者家属对医疗意外险的接受度。
1.2 调查方法
自行设计问卷，采取随机抽样方法对探视和接出院家属进行一对一问答式填写问卷，每位新生儿患者仅调查一位家属，以患儿父母为首选调查对象。
1.3 统计学方法
用EpiData3.1进行数据录入并进行逻辑校对，确保数据录入质量。缺失在10%以上者视为无效问卷。统计资料利用SPSS19.0软件进行描述性分析和差别性检验。
2 结果
本次调查共发放问卷133份，收回有效问卷1 3 3 份，有效问卷回收率100%。
2.1 基本情况
被调查的1 3 3 人中， 男性1 1 2 人（84.2%），女性21人（15.8%）。被调查者中78.9%为患儿父亲，6.1%为母亲，7.5%为（外）祖父母，7.5%为其他亲属。被调查者年龄均值为33.5岁，最小20岁，最大69岁；患儿父亲年龄均值31.3岁，26～30岁者最多，占4 3 . 6 % ； 患儿母亲年龄均值2 9 . 7岁，26～30岁者最多，占50.0%。学历构成中，高中及以下者占36.5%，大专占20.3%，本科及以上占43.2%。收入构成中，家庭月人均收入在3000元及以下者占12.6%，3000～4999元者占20.5%，5000～7999元者占28.3%，8000～10000元者占15.7%，10000元以上者占22.8%。收支方面，每月收入大于支出者占28.9%，收支平衡者占57.0%，支出大于收入者占14.1%。3 5 . 3 %的被调查者认为本次住院花费超过预期，32.3%的被调查者不清楚费用，无法与预期对比。21.8%的被调查者认为本次就诊费用超过了家庭承受能力，24.8%的被调查者不清楚本次就诊费用，无法判断。70.5%的患儿为家庭第一个孩子，28.0%的患儿为二孩，1.5%的患儿为三孩。
2.2 发生纠纷的风险等级
问卷设计了27种新生儿就诊过程中比较典型的可能引起纠纷的场景，研究不同家属在同一场景下的差异。其中选择理解和经医护人员解释后理解的家属没有纠纷隐患，选择不理解，但也不投诉的家属属于潜在纠纷对象，选择不理解，要向医院投诉者在本研究中界定为纠纷对象。本研究将选择投诉的被调查者比例超过80%的场景定义为超高风险场景，50%～80%的场景为高风险场景，20%～50%的场景为中等风险场景，低于20%的场景为低风险场景。
2.2.1 超高风险场景。由于护士疏忽，给孩子服用了错误药物，药物造成孩子病情加重和住院期间孩子发生跌落造成骨折的投诉比例超过90%；孩子被误诊造成病情加重或延长和因病情需要进行有创操作，造成严重并发症，但您认为医护人员未尽到提前告知义务或告知不充分的投诉比例超过80%。这4种场景的不理解但也不投诉和向医院投诉的比例之和均超过90%，部分场景达100%。详见表1。
2.2.2 高风险场景。住院期间发生医院感染导致高烧住院期间孩子发生跌落造成轻微擦伤光疗过程中发生眼罩脱落由于护士疏忽，给孩子服用了错误药物，药物不会影响孩子的病情等4种场景的投诉比例在50%～60%，不理解的比例也接近20%。详见表1。
将被调查者按照投诉和不投诉分为两组，观察两组在性别、年龄、文化程度、家庭月人均收入、收支情况、本次费用是否超过预期、本次费用是否超过家庭经济承受能力、患儿是家庭中第几个孩子上的分布差异。在住院期间孩子发生跌落造成轻微擦伤场景下，投诉者年龄均值低于不投诉者（P ＜ 0 . 0 5 ） ， 见表2 。在 光疗过程中发生眼罩脱落 场景下，投诉者中93%的人家庭收支平衡或收入大于支出， 而不投诉者的比例仅为78%，组间差异有统计学意义（P ＜0.05）。在光疗过程中发生眼罩脱落 场景下， 投诉组中患儿为家庭中第1个孩子者占79%，不投诉组仅为6 0 % ， 组间差异有统计学意义（P ＜ 0 . 0 5 ） 。在由于护士疏忽，给孩子服用了错误药物，药物不会影响孩子的病情场景下，投诉组中患儿为家庭中第1个孩子者占79%，不投诉组仅为61%，组间差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。
2.2.3 中等风险场景。住院期间发生胃管脱落因病情需要进行有创操作，造成轻微并发症，您认为医护人员未尽到提前告知义务或告知不充分和由于工作人员疏忽导致CT照射部位错误，医院提出免费重做一次孩子经过一系列检查，仍无法确诊因病情需要进行有创操作，造成严重并发症，但医生已经充分告知在门诊排队就诊时其他患者插队孩子在住院期间，输液时发生输液针脱落按住院条办理住院手续时被告知床位紧缺无法入院等8种场景的投诉比例在20%～50%。详见表1。2 . 2 . 4 低风险场景。您向医生诉说孩子病情，医生只听了一会就打断您的诉说您认为医护人员在给孩子进行诊疗、护理时不够轻柔住院期间， 医生交代病情时间短， 您没能完全理解 孩子需要喂奶或换尿布， 但门诊并未配备母婴护理室医生告诉您孩子可以在2周后出院，但到期却无法出院等5种场景投诉比例低于20%；孩子皮肤出现问题（如臀红、湿疹）某项检查需要等很长时间才能做因病情需要进行有创操作，造成轻微并发症，但医生已经充分告知医生在做检查时，孩子可能因为听诊器比较凉或害怕接触陌生人而啼哭由于治疗需要，护士剃掉您孩子的部分头发，造成暂时不美观医院探视制度规定，亲属探视时不能触碰抚摸孩子等6种场景投诉比例均低于10%。详见表1。
2.3 医疗意外险接受度
问卷中设计了医疗意外险接受度的相关问题。61.0%的被调查者愿意购买医疗意外险，39.0%的人则不愿意购买。经过独立样本非参数检验，愿意购买者的文化程度更高（P ＜0.05），本次住院费用也未超过家庭经济承受能力的被调查者购买意愿更高（P ＜0.05），性别、年龄、家庭月人均收入、收支状况和患者是家庭第几个孩子等因素与购买意愿之间的相关性差异没有统计学意义（P ＞0.05）。
以最高赔偿额10万为限，在愿意购买医疗意外险的被调查者中，35.0%的人愿意支付500元及以上，17.5%的人愿意支付300～499元，11.3%的人愿意支付200～299元，17.5%的人愿意支付100～199元，18.8的人愿意支付100元以下。经过独立样本非参数检验，家庭月人均收入越高者，愿意支付的金额越高（P ＜0.05），本次住院费用未超过家庭经济承受能力者愿意支付的金额更高（P ＜0.05），性别、年龄、文化程度、家庭收支状况和患者是家庭第几个孩子与购买保险愿意支付金额的相关性差异没有统计学意义（P ＞0.05）。
在不愿意购买医疗意外险的被调查者中，33.3%的人认为没必要，不会发生意外， 21.6%的人选择理赔程序麻烦， 9.8%的人选择不信任商业保险公司，7.8%的人认为只保一次住院，太贵，还有27.5%人表示没有考虑过这个问题已经有医保， 不需要意外险 、担心分不清赔偿关系，保险公司和医院会互相推诿和医院会放松管理等原因。
3 讨论
3.1 纠纷风险与医疗过失和病情转归紧密相关
既往研究表明，医疗质量问题、医疗过失等因素是引发医患纠纷的重要因素[1-2]。本研究中，由于医方原因对患者病情造成严重影响或出现严重并发症的场景具有超高风险，绝大部分家属会因此产生纠纷。其次是高风险场景，其特点是可能对患儿病情产生（潜在的）负面影响。而低风险场景的特点则是患儿家属虽有不满或存在医疗过失，但未加重患儿病情。可见新生儿住院患者家属最关注的因素是是否存在医疗过失以及医疗过失带来的患者病情的变化情况。因此，避免医疗过失，提高医疗质量，缓解和治愈患者疾病是减少医患纠纷的重中之重。
3.2 尽到告知义务可减少医患纠纷
本研究发现， 在为患者进行有创操作的场景下，同样造成患者严重并发症，完全尽到告知义务比未能完全尽到告知义务的投诉比例降低了5 5 . 7 %；有创操作造成患者轻微并发症，完全尽到告知义务则把投诉比例降低了42.8%。因此，在家属对患者病情高度关注的新生儿领域，做好医疗告知，充分落实患者及家属的知情权，可以有效降低医患纠纷风险。这与其他学者在医疗纠纷领域的研究结果一致[3-5]。
3.3 高风险场景下纠纷者的特点
超高风险和低风险场景下，研究对象的选择趋同，而在高风险场景和中等风险场景下出现差异。本文以高风险的4种场景为例分析了投诉与不投诉者间的差异。结果发现年龄低的人在住院期间孩子发生跌落造成轻微擦伤场景下投诉的可能性较高。收支情况越好的人在光疗过程中发生眼罩脱落场景下投诉的可能性越高。如果患儿为家庭第1个孩子，家属在光疗过程中发生眼罩脱落和由于护士疏忽，给孩子服用了错误药物，药物不会影响孩子的病情的情况下投诉的可能性更高。
3.4 医疗意外险接受度较高
医疗意外是指在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的医疗意外[6]，即医疗意外的发生并非医务人员的过失行为导致。在医患纠纷理赔实践中，如果按照过错责任认定，医疗意外引起的纠纷患方不能获得赔偿。医疗意外险作为医疗责任险的必要补充，有利于纠纷调解并且节省了时间和成本[7]。
根据上述分析，目前新生儿住院患者家属对于医疗意外险的接受度已经较高，这一现象在高文化程度的人群中更为突出，而且家庭人均月收入越高的患儿家属愿意为此支付的金额越高。因此，在制定医疗意外险的理赔条款时一定要厘清权利和义务，理赔流程应尽量简洁，设置不同档次的价格梯度以满足不同收入的人群，吸纳更多的人购买医疗意外险。
另外， 本研究仅选取一所医院作为研究对象，存在样本代表性的问题，可能带来一定偏差。日后可考虑选取各地各类医院作为研究对象，进一步研究在新生儿领域内医患纠纷的高危因素和预防对策。
参考文献
[ 1 ] 李正香.浅谈医疗纠纷的成因及预防策略[J].中国保健营养,2016, 26(7):25.
[ 2 ] 彭加茂,金跃明,姜柏生.224起医疗过失行为的原因分析及其防范措施[J ].临床误诊误治,2013, 26(10):85-87.
[3] 林海波,叶贞志,吴志军,等. 医疗告知对降低妇幼保健院新生儿科医疗纠纷的影响研究 [J].中国妇幼保健,2006,21(5):593-594.
[4] 郑雪倩,袁江帆,邓利强,等.医疗损害赔偿制度设计的思考[J].中国医院,2014,18(9):9-11.
[ 5 ] 耿亚楠,于宏,田怀谷,等.我国医疗损害赔偿制度相关问题的问卷调查分析[J ] . 中国医院,2014,18(9):3-4.
[6] 国家卫生计生委.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社, 2002.
[7] 李家鑫,杨静.浅议医疗责任险和医疗意外险[J].中华全科医学, 2016,14(1):136-139. |
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发表于 2018-8-18 18:33:40