2018美国医院社会责任信息披露进展及对我国医院治理的启示

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【摘 要】公立医院社会责任信息披露能够提高医院医疗质量、满足各利益相关方的需求及促进医院自身可持续发展。美国在医院社会责任信息披露方面有着丰富的经验：多元化披露主体包括州议会、行业协会、医院等；披露内容为大都要求医院发布定量化的社会责任年度报告，定期进行社区健康需求评估，进而依据评估内容制定医院来年的社会责任计划；披露方式除了单一的报告卡、第三方网站披露之外，还实行日常披露（例如网站披露）与定期披露（例如社会责任报告）相结合的方式。美国经验对国内医院治理有一定的启示：建立医院社会责任信息披露制度；构建以利益相关者需求为导向的披露体系，提高社会责任信息披露的有效性；探索多元化披露主体和多样化披露方式相结合。
公立医院改革的核心在于完善公立医院的管理体制，而公立医院管理体制改革的核心则是完善公立医院治理[1]。加强对公立医院的监管与问责是完善公立医院治理的关键手段。但由于卫生服务市场的信息不对称，对公立医院的监管因缺乏必要的信息支持而处于缺位状态。信息披露是提高市场效率和保护需方利益的一个最有效的监管工具之一[2]。公立医院信息披露包括财务信息披露与社会责任的信息披露。社会责任信息披露更加关注社会对组织行为的客观期望，反映组织负有的维护和增进社会福利的义务。且公立医院的本质属性决定了在信息公开方面更应侧重于社会责任的信息披露，目前我国公立医院信息披露中还很少关注社会责任的信息。美国是较早开展医院社会责任信息披露的国家，在医院社会责任信息披露方面有着丰富的经验与做法。本文拟通过研究美国医院社会责任信息披露研究进展，为探索我国公立医院治理提供借鉴。
1 美国医院社会责任信息披露历史与发展
社会责任(community benefits)一词最早源自于企业社会责任，美国学者谢尔顿（Sheldon）在 1924 年最早提出了企业社会责任概念，并随着鲍尔（Power)的《企业家的社会责任》一书的出版而广为人知[3]。企业社会责任概念发展至今，不同学者对其有不同的规定。美国学者卡罗尔（Carroll）所建立的企业社会责任金字塔模型已经成为企业社会责任最广泛应用的概念，卡罗尔以一个企业社会责任框架来阐述企业社会责任的内涵，认为企业社会责任应该包括经济责任、法律责任、伦理责任和慈善责任[4]。
早在1997年，由美国非盈利环境经济组织（Coalition of EnvironmentallyResponsible Economies，CERES）与联合国环境发展计划署（the UnitedN a t i o n s E n v i r o n m e n t P r o g r am，UNEP）合作成立的全球报告倡议组织（GRI），从2000年开始发布可持续发展报告指南，编制的目的在于提供一套全球可接受的可持续发展报告框架，该报告指南目前已成为编制企业社会责任报告的参照标准之一[5]。在其影响下，全球50多个机构在此基础上发布了可持续发展报告。但GRI标准体系主要适用于企业，应用范围较窄不能推广应用到所有组织。ISO26000社会责任指南由国际标准化组织（ISO）于2010年11月发布，是适用于包括政府在内的所有社会组织社会责任的国际标准。IS O 2 6 0 0 0标准规定社会责任是指组织通过透明和道德的行为，为其决策和活动（包括产品、服务和过程）对社会和环境的影响而承担的责任。且该指南确定了组织治理、人权、劳工实践、环境、公平运营实践、消费者问题、社区参与和发展七大核心主题[6]。
医院作为治病救人的特殊经济组织，由于其提供的医疗服务关系着人民群众的身体健康，因此医院在追求自身经济发展同时，更应考虑到对各利益相关方承担的社会责任[ 7 ]。近年来，医院社会责任因其考虑不同利益相关方的观点越来越受到重视。在美国，社会责任(community benefits)第一次是由美国国内税收署（Internal RevenueService，IRS）在1969年提出的，作为非营利性医院获得免税资格必须满足的法律标准。这项法案取代了之前1956年国内税收署（IRS）要求医院在财务承受范围内进行慈善医疗的法律要求[8]。到2010年，美国可负担医疗法案（AffordableCare Act ,ACA）又进一步强调：所有非营利医院都必须发布社会责任报告，填写格式990（Form 990），同时规定非营利医院必须满足以下标准才能获得联邦的免税资格，这些标准包括：开展社区健康需求评估、每3年发布1次社会责任计划，接受和宣传财政援助政策等[8]。除了联邦政府对医院社会责任标准进行规定外，每个州也会制定本州的社会责任标准。20世纪80年代中期，美国20多个州已开始要求本州非营利性医院发布社会责任报告[9]。一些非营利性及营利性医院每年都会在其网站上发布社会责任年度报告，向社会公布医院对社会所做的贡献。
2 美国医院社会责任信息披露现状
2.1 美国医院社会责任信息披露主体多元化
美国医院社会责任信息披露的主体是多元的，除了医院自愿披露外，还有各州议会、行业协会对医院每年所实施的社会责任活动进行披露。本文重点选取：（1）各州议会，如马里兰州议会（MarylandCouncil）、加利福尼亚州议会（CaliforniaCouncil）；（2）行业协会，如缅因州东部医疗保健系统（Eastern Maine HealthcareSystems，EMHS）、美国医院协会（TheAmerican Hospital Association，AHA）；（3）医院，例如美国山谷长老会医院（Valley Presbyterian Hospital）、梅奥诊所（Mayo Clinic）、克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）等披露主体进行介绍。每个主体对披露方式要求不同，如州议会大多偏强制性信息披露，行业协会为第三方披露，而医院大多为自愿性信息披露。
2.1.1 州议会。马里兰州议会于2001年颁布关于非营利性医疗组织的问责法案（An Act Concerning Nonprofit HealthEntity Accountability），要求非营利医院每年向州健康服务成本审核委员会（HealthServices Cost Review Commission,H S C R C ） 提交社会责任年度报告（Community Benefits Annual Report,CBAR）。并定义社会责任活动目的是为了满足社区居民的需求，以及重点进行社区疾病预防和居民健康状况的改善[9]。2015年，该州修订的健康法典-通则（MarylandCode Health- General），其中规定非营利性医院要向特定人群提供免费或照顾性的医疗服务，并且每年要向HSCRC提交年度报告。该年度报告应当包含医疗机构职能、医院实施的社会责任活动清单、各项活动的成本及目标、指标说明、效果评定以及对需求评估的应对计划等内容[10]。此外加利福尼亚州议会于2 0 0 6 年颁布健康与安全规范法典（CaliforniaHealth  Safety Code），强制要求非营利性医院每年必须提交社会责任计划(Community Benefits Program, CBP)，阐明其社会责任项目给社区居民带来的效益、制定有效性评估机制以及一定时限内要完成的量化指标。该计划必须提交给州健康计划和发展办公室（Officeof Statewide Health Planning andDevelopment，OSHPD），并向社会公开。此外，每两年或是政策修订后，非营利性医院必须向州健康计划与发展办公室（OSHPD）提供其优惠支付政策、慈善项目政策、资格标准、资格审查程序、以及慈善医疗或价格优惠方式的文书副本[11]。
2.1.2 行业协会。EMHS于1982年创立，由缅因州阿卡迪亚医院、阿鲁斯图克医疗中心、蓝山纪念医院等非营利医疗机构组合而成。EMHS每年收集成员内的非营利性医院信息数据并在网站上公布社会责任年度报告，报告包括EMHS总的社会责任成本、成员内的非营利性医院各自的社会责任成本以及对EMHS所提供的社会责任项目进行详细的解释说明等内容[12]。AHA成立于1898年，是由美国4800余所医院、健康网络、社会保健单位以及服务的病人组成的一家全国性的组织机构[13]。AHA认为医院自愿、公开、主动地对其向社区所提供的社会责任进行报告非常必要。并发布相应指南对非营利医院定量化的社会责任报告进行指导，该指南包括社会责任报告框架，并详细介绍了定量化的社会责任需重点考虑的因素[14]。
2.1.3 医院。山谷长老会医院从1997年开始加入圣费尔南多社区健康需求评估，此评估由山谷社区护理协会公布调查结果。自2013年以来，长老会医院开始依据所服务社区的需求，在该院网站上发布社区健康需求评估[15]。该院每年在其网站上公布有社会责任年度报告，报告包括医院的使命、目标、核心价值、社区发展项目计划、社区需求评估等内容[16]。此外梅奥诊所每年在其网站上公布年度报告，其中有关诊所对社区及环境的贡献进行了公布[17]。克利夫兰诊所每年也通过网站上将诊所对员工及社区的社会责任向社会公布[18]。
2.2 美国医院社会责任信息披露内容定量化
美国医院社会责任信息披露内容大致包括两大方面：州议会、行业协会及各非营利性医院每年在其网站上发布社会责任年度报告；以及州议会与非营利性医院每三年会进行一次社区需求评估，依据需求评估信息来发布社会责任计划。
2.2.1 医院社会责任年度报告。在美国，大多数州议会要求非营利医院提供社会责任报告内容不全相同，一些州议会只要求医院报告慈善医疗支出，如缅因州、新墨西哥州和南卡罗来纳州。其他州议会则需要报告更多的信息。例如除了报告慈善医疗，佛蒙特州要求医院必须提交1份年度总预算清单[8]。马里兰州议会要求披露的社会责任报告类别，主要包括医疗补助的成本、社区健康服务（如支持特殊群体、开展自助项目、社区医疗服务、社区体检、临时医疗服务、针对未参保病人的医疗服务、移动医疗、医疗支持服务），卫生职业人员教育，使命驱动的医疗保健服务，研究成本，捐赠（由医院提供的现金捐赠、实物捐赠、社区拨款、公益活动基金申请成本），社区建设活动（社区公共设施及住宅建设、经济促进活动、社区支持、社区领导者培训、社区健康倡导），公益活动管理、慈善医疗以及医院基金会资助的社会责任活动等[19]。
各行业协会披露的医院社会责任年度报告不全相同。如AHA于2006年规定非营利性医院进行社会责任报告的框架，主要包括慈善医疗、坏账、政府资助的卫生保健（净支出）、未支付的医疗保险、医疗补助、贫困护理和其他安全网项目以及社会责任净支出项目（包括研究、卫生职业教育、社区卫生服务、医疗服务补贴、社区建筑活动、现金和实物的捐款等）[14]。此外EMHS每年都会在网站上发布社会责任报告。其中2015年发布的社会责任年度报告内容大致包括：社区健康改善服务；卫生职业人员教育；医疗服务补贴；研究成本；现金或实物捐款；社区建造活动；慈善医疗；公共项目未补偿服务（医疗保险、医疗补助）；不可恢复成本用于缅因州医疗保健；医疗补贴不足(即政府补贴并不能完全涵盖医院用于社会责任公共项目所花费的成本）[20]。
各非营利性医院披露的社会责任信息也不全相同。长老会医院提供的社会责任活动主要包括：社区健康改善服务（社区健康教育、基于社区的临床服务）；医疗保健服务；卫生职业人员教育；现金和实物捐款；慈善医疗；未支付的公共项目成本；研究和教育成本等内容[16]。除此之外，克利夫兰诊所每年发布社会责任年度报告，报告增加了对社区拓展项目、卫生服务资助补贴以及医疗救助短缺(即政府补贴并不能完全涵盖医院用于社会责任公共项目所花费的成本)等内容 [18]。
总而言之，各披露主体如州议会、行业协会及医院虽然各自披露信息不全相同，但都尽量实行定量化的社会责任报告，在内容上也主要侧重于关注医院在社区居民健康为导向的活动、慈善医疗、研究与教育等方面的社会责任信息。
2.2.2 医院社区健康需求评估。在美国，州议会及非营利性医院还会依据社区的实际需求情况来完善所提供的社会责任活动，进行社区健康需求评估。在马里兰州，州卫生部门以及当地卫生部门会对各非营利性医疗机构管辖内的人群进行社会需求评估，并评定出尚未得到满足的社区卫生需求，该州普遍未满足的需求将被卫生服务成本审查委员会发布在其网站上[9]。此外加利福尼亚健康与安全规范法典（California Health  SafetyCode）要求非营利性医院对所服务的社区进行需求评估，并与社区人群、地方政府进行协商以确定该社区的需求，以及哪些可以由医院直接管理，哪些可与其他组织合作，哪些需要通过其他组织进行管理，该评估至少3年进行1次[11]。在长老会医院，社区发展项目计划中共分为4步。首先长老会医院对现行社区项目进行重新评估和测量，公布社区需求评估。其次通过与当地社区领导者进行联系沟通，运用所公布的社区需求评估信息，来确认医院对社区新的实施项目。再次开发社区年度战略计划，并经由董事会讨论批准后发布。最后进行社区项目设计与实施[21]。州议会及非营利性医院通过制定社区健康需求评估，进而根据评估内容制定来年的社会责任计划，使得医院所披露的社会责任信息为公众真正所需求。
2.3 美国医院社会责任信息披露渠道与频率多样化
美国在推动医院社会责任信息披露时，最早是以报告卡的形式向公众披露。研究表明，医疗报告卡对于促进公众选择高质量的医院就医及促进医疗服务质量改善具有一定的作用。但由于公众固有的就医习惯、缺乏参与报告卡的兴趣以及不能完全理解报告卡的内容等原因，也造成医疗报告卡作用局限。但近年来，随着互联网和智能手机广泛使用，为公众在网上搜集和横向评估各医院所披露信息提供了方便，在网上发布医疗报告卡的作用越来越明显[22]。现阶段各州政府部门、行业协会及医院在披露医院社会责任信息时，最常采用日常披露（主要指在官方网站上披露）与定期披露（发布年度报告等）相结合的方式。此外还采取第三方网站的形式进行披露信息。例如前文提到的马里兰州卫生服务成本审查委员会将各非营利医院的社会责任报告汇总，统一通过网站发布。报告要求始于2005年，医院所有年份报告可在网站上查到[9]。公众可在网站上获取到各医院所披露的社会责任信息，亦可对不同医院所披露的社会责任信息水平进行横向对比分析。披露更新频率一般为每年1次医院社会责任报告，每3年1次医院社区需求评估。
3 对我国公立医院治理启示
3.1 建立我国医院社会责任信息披露制度的必要性
我国自2006年国家电网发布企业第一份社会责任报告起，近几年来我国企业社会责任报告的数量呈井喷式发展。截止到2010年，发布企业社会责任报告的A股上市公司已达471家[23]。中国上市公司社会责任研究中心是国内首个关注上市公司社会责任信息披露的专业机构，自2011年以来该研究中心每年要向社会发布《中国上市公司社会责任信息披露报告》，对我国A股上市公司上一年社会责任信息披露的情况进行全面的研究、评价与分析[24]。除了上市公司发布社会责任年度报告外，近些年事业单位如高校的信息披露也引起社会的广泛关注。2015年，教育部办公厅印发《教育部办公厅关于进一步落实高校信息公开清单做好高校信息公开年度报告工作的通知》提出，各高校应于每年的10月31日前在学校网站首页信息公开专栏向社会公布本年度的信息公开报告，并规定了监督管理部门[25]。
对于医院信息披露，理论上国家制定了一系列的政策法规来推动医院进行信息披露，实践上安徽省已于2015年率先在全国建立医疗服务信息公开制度，要求省内全部二级以上医疗机构按照统一的时间，以规定的方式向社会公开医疗服务数据信息[26]。但目前医院的信息披露还停留在对院务公开及医疗服务的信息披露，对于社会责任信息则披露较少。美国学者Gregory 等通过多元回归分析得出，当州议会通过法律强制性要求非营利性医院披露社会责任信息时，医院在社区的卫生服务水平会明显增高，而且医院也会增加对社区以健康为导向的活动数量，有力促进医院对社区健康目标的实现[27]。2016年8月20日召开的全国卫生与健康大会进一步强调：要在分级诊疗制度建设上取得突破，以基层为重点，以改革创新为动力，坚持基本医疗卫生事业的公益性，加强社区健康知识宣传力度，建立健全健康教育体系，重视生态环境保护等[28]。国外经验及国家的最新政策均表明，建立我国医院社会责任信息披露制度已提上日程。通过社会责任信息披露可以加强市场监管和问责，完善医院治理结构，从而促进医院将短期目标和长期目标更好地结合在一起，更加关注区域内目标人群的健康需求，这也是促进公立医院回归公益性，推动分级诊疗政策落地的有效手段。
3.2 构建以利益相关方需求为导向的信息披露体系，提高社会责任信息披露的有效性
在美国，医院定期对社区进行健康需求评估，并依据所评估的信息，调整对社区的社会责任项目，进而制定来年的医院社会责任计划[15]。而我国由于医疗服务市场信息不对称，信息供给者与需求者之间存在着矛盾，且由于各利益相关方各自立场不同，对医院社会责任信息披露需求的程度、关注的重点及选择均存在较大差异。因此我国下一步在推动医院社会责任信息披露时，应与我国国情相结合，构建以利益相关方需求为导向的信息披露体系，定期开展对各利益相关方的需求调查，了解各方对医院社会责任信息披露的认知意愿，明确各方对披露的核心需求，进而依据各方核心需求来调整医院社会责任计划。真正让公立医院社会责任信息想披露敢披露会披露，各利益相关方看得到听得懂能监督，以此提高医院社会责任信息披露的有效性。
3.3 探索多元化披露主体和多样化披露方式相结合
在美国，医院社会责任信息披露主体颇多，有各州议会、行业协会及医院等主体。因此我国下一步推行医院社会责任信息披露时，可借鉴美国多元化披露主体的经验，但同时应明确中美两国医疗服务体系不同，不能照抄照搬，而是应在借鉴学习的基础上，结合我国基本国情，构建以政府强制披露为主体，医院自愿披露、第三方行业协会披露为补充的多元化、多层次的披露模式。此外，随着互联网时代到来，多元化信息披露渠道以信息传播成本低，易获取、扩散快等特点，越来越受到社会各利益群体的青睐[29]。然而大多数医院仍以传统的书面形式公布为主，并没有充分利用网络优势，扩大医院社会责任信息披露的覆盖范围，提高获取信息的及时性[30]。传统将医院信息上报卫生行政部门或以电子显示屏、公告、宣传栏、咨询服务台、电视广播为主的披露方式，与社会公众对于微博、微信、医院官方网站等多元化信息获取渠道需求激增之间的矛盾在加剧。因此在探索医院社会责任信息披露方式时，应注重运用网络优势，开辟医院官方网站社会责任信息披露专栏，定期披露医院社会责任信息，以便公众及时获取所需信息。同时应充分运用微博、微信等新媒体，来更好地满足公众的需求。此外在医院日常披露方式之外，还可借鉴美国医疗机构发布社会责任年度报告经验，定期发布我国医院社会责任信息披露报告，形成日常披露与定期披露相结合的披露方式。并规定医院社会责任信息披露的更新频率，探索多样化的披露方式，以便各利益相关方能够及时获得所需的信息。
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