2018分级诊疗制度下医疗联合体绩效评价体系初步探索

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【摘 要】医联体改革是实现分级诊疗、推进多层级分工协作、优化医疗资源配置的重要载体。通过文献评阅、专家访谈讨论等方式，调研了分级诊疗制度下医疗联合体现状和上海市徐汇区－市六院医联体详细情况，阐述了绩效评价对开展医联体工作的必要性和重要性，初步建立了医联体绩效评价体系，并对医联体绩效评价的发展提出了建议。
《2017年卫生计生工作要点》提出，要推进分级诊疗制度建设，因地制宜推广城市医联体这一重要载体，实现多层级分工协作，合理配置资源。国家卫生计生委定义的医疗联合体是指三级医院、二级医院与社区卫生服务中心加强联合，使医疗资源能够在联合体内共同分享。建立医联体的目的是解决百姓看病难，引导患者分层次有序、有效就医，均衡和优化医疗资源配置[1]。但是目前缺少医联体运行效果的相关评价、监督和反馈体系，使得医院和卫生管理部门难以对医联体工作进行有效评估和管理。因此，为了使医联体工作更加有效，建立合理、科学的医联体运行评价体系至关重要。本研究以上海市徐汇区-市六院医联体为例，初步探索医联体运行评价体系的建立。
1 医联体绩效评价体系的必要性和重要性
1.1 为落实医联体绩效管理提供依据
目前，医联体的推进工作面临着很多困难，其中之一就是缺少合理有效的绩效管理体系，导致医联体很多措施实施不到位，工作人员积极性不高[ 2 ]。建立绩效评价体系，对医联体运行情况进行量化评估，可以有效指导医联体开展工作，激发工作人员动力，为管理部门更好地了解医联体现状和推进相关工作提供依据。
1.2 为改善医联体服务质量提供动力
医联体涉及医疗机构多，相关部门繁杂，各医疗机构和相关部门职责如何界定、奖惩如何判断、相关医疗工作人员表现如何、患者对医联体反馈如何、医联体效率如何等都需要一个评判体系。管理部门通过对评价考核结果进行整理分析，及时发现不足，推广优秀实践经验，制定相关改进措施，从而改善医联体的服务质量。
1.3 激励员工，提高医联体竞争力
构建科学合理的评价体系、明确员工职责、制定相关奖惩制度可以有效提升员工热情，激发员工创造力，提高员工工作效率。同时，通过医联体运行评价体系，可以及时了解患者对医联体的看法和满意度，强化医务人员和患者间信息交流，采取改进措施，提高医联体竞争力。
2 上海市徐汇区-市六院医联体现状
为深化医药卫生体制改革，促进优质医疗资源更好地服务群众，2015年12月，上海市组建了徐汇区-市六院医疗联合体。该医联体以市六院为龙头，市八院为骨干，田林、虹梅、康健、漕河泾、龙华等社区卫生服务中心参与，形成1+分级诊疗医联体模式。
2.1 行政管理机构
徐汇区-市六院医联体建立理事会。理事会为医联体最高决策机构，研究制定医联体的发展战略和中长期发展规划。理事会由徐汇区人民政府、市六院、市八院和其他相关代表组成。理事会设理事长1名，由区领导担任；副理事长2名，分别由市六院院长和区卫生计生委主任担任；理事8名，包括市六院党委书记、区卫生计生委党工委书记、区财政局局长、区政协专门委员会办公室主任和市八院院长、执行院长、党委书记，以及1位社区卫生服务中心主任。理事会下设办公室。办公室设置在区卫生计生委，由卫生计生委分管副主任担任办公室主任，负责落实医联体理事会各项决策，并承担日常事务。市八院实行理事会领导下的院长负责制。市八院院长由市六院委派，执行院长由徐汇区政府选派。
2.2 财务管理
由徐汇区政府支付市六院托管费，委托市六院管理市八院；托管费与市八院年业务收入相关联，托管经费由区财政全额安排。
2.3 医疗人才队伍建设
为提供更好的医疗服务， 吸引居民签约医联体1+1+1家庭医生服务模式，基层医疗人员的医疗水平十分重要。目前我国基层医疗人员水平普遍不高， 全科医生缺乏。为此， 市六院设置了一系列措施培训社区医疗人员，提高基层医疗水平，如进修学习、独创的周周制培训（每周1天到医院查房、疑难病例讨论及社区直通门诊共同出诊）、实行导师制等。另外，在市六院护理部领导下，对社区医疗人员开展定期护理培训、护理查房工作， 并根据社区需要开展专科、慢病家庭护理指导工作，以提高社区卫生服务中心护理能力。
2.4 家庭医生1+1+1签约制
为鼓励居民签约社区医疗机构，落实分级诊疗，市六院给予与医疗机构签约居民及通过家庭医生转诊签约居民优先住院权，通过医疗机构内部绿色通道，帮助符合入院条件的居民优先办理入院。医院与区域医疗平台对接，社区卫生服务中心的全科医生可以在医生工作站直接为签约居民预约市六院专留的专病、专家号，实现签约患者优先预约、优先就诊；社区联络办公室专职人员根据实际需求，预留并适时调整一定比例的预约号源（专家、专病、专科、普通门诊号源），供签约患者使用。
2.5 医联体信息系统
通过医联体信息系统， 市六院初步实现了与下级医院的医疗信息共享，例如检查检验结果互认、远程医疗协助等。市六院设置专线， 方便让徐汇社区卫生服务中心拍摄的放射科片子上传到市六院统一阅片及打报告，让社区患者直接享受六院放射专家服务。同时，为了保障医疗信息安全，患者信息只能用患者本人的号码才能调取。
3 徐汇区－市六院医联体运行效果评价体系
针对徐汇区-市六院医联体实际情况，结合相关医院管理绩效考核体系的建立方法[3]，选择卫生服务质量评价模型作为参考[4]，建立了医联体绩效评价指标体系（表1、表2），
从静态指标和动态指标2个层面考核医联体运行情况。其中，静态指标一般相对变化幅度较小，以年为考核频次；动态指标随着医联体工作的进展，变化较快，以半年或者季度为考核频次。综合绩效考察时，静态指标占总权重30%，动态指标占总权重70%。静态指标的相关影响因素相对来说主要取决于医联体本身，因此，相关医院管理部门和政府机构可以用来对比考核不同医联体的组织情况；动态指标与医务工作人员的表现相关性较大，可以用来指导医务人员开展医联体工作，考核工作表现。
4 医联体运行评价体系的思考与建议
4.1 各类型医联体需建立相应的绩效评价体系
上海市徐汇区-市六院医联体属于松散型医联体，以合约托管的形式确定各医疗机构的合作和资源分配，各级医院财务和人事等并没有集中管理。因此，表1和表2所示的医联体运行评价指标主要适合松散型医联体。对其他类型的医联体，如紧密型和半紧密型，可在此基础上发展出与其适应的评价指标体系。要想在实践中让这种联合顺理成章，理顺各医院之间的利益纽带，让更多常见病、多发病诊治在基层就能解决，大医院则需要通过吸纳优质病源，提高诊治疑难重症能力，增强医院核心竞争力和社会认同感。上述指标是对医联体考核体系的初步探索，在实际工作和医联体进一步发展中，需逐步调整优化。
4.2 绩效评价体系需分步推进
医联体绩效评价体系是系统性工程，各地医疗机构都在积极探索医联体的不同合作形式和管理方式，没有适合各地推广的标准合作形式[ 5 ]。因此，医联体的绩效评价也需要分步推进，在实践中逐步优化。除了基于医院视角的医联体绩效评价体系，针对卫生管理部门等，也需根据实际建立相关评价体系，指导医联体工作有效深入开展，规范化管理和各医联体相关机构的协调合作等。
医联体绩效评价体系的最终目的是提高医疗资源利用率和医疗服务质量。因此，应该以患者为中心，保证医疗质量，加强人才队伍建设，逐步建立完善医联体管理体系，将分级诊疗质量和效率纳入考评体系，与医疗机构及医务人员绩效、考评和管理相结合，实施全面绩效和质量管理。
4.3 医联体绩效评价需相关配套政策支持
分级诊疗作为提升医疗卫生服务体系整体效率的治本之策， 是十三五深化医药卫生体制改革之重要内容，除了通过合作业绩按一定权重纳入对龙头医院的考核，将结果与医院等级评审、医保支付额度、院长薪酬挂钩外， 来自外部的政策跟进， 也是影响医联体构建的重要因素。如完善医保差异化支付政策，牵紧医保支付的牛鼻子，把医保基金守门人的责任转到医院，让医疗机构自觉告别同质化竞争，做好分内之事，实现资源共享和业务协同，形成顺畅的转诊机制；合理制定和调整医疗服务价格，对患者理性选择就医机构形成有效激励，科学合理地引导群众就医需求；同时，财政部门也应关注对医联体基础医疗设施和信息系统建设的支持。总之，需要完善政策配套，进一步明确医疗机构定位，优化医疗资源配置，强化监督监管机制以及与医疗机构考核相挂钩等实际政策，加强引导，为医联体发展提供良好的环境。
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参考文献
[1] 王欢,叶芳.我国医联体诊疗现状研究[J].中国医药导报,2016,36(26):168-171,180.
[2] 孙晓峰, 刘源, 朱有为, 等. 双向转诊绩效评价体系的构建[ J ] . 解放军医院管理杂志,2015,22(5):412-414.
[3] 潘莉,刘晓星,马文红.公立医院常用绩效评价方法公平性研究[J].中国医院,2015,19(12):1-3.
[4] 魏晋才,沈志峰,周海燕,等.基于患者感知的医疗卫生服务质量评价模型分析[J].中国医院管理,2007,28(4):25-27.