2018降低急诊危重患者口腔并发症发生率

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1 主题选定从品质、成本、效率、周期、浪费等方面,采用头脑风暴法共提出18个问题,整理汇总成8个问题,以评价法进行主题评价,票选分数5 分最高、3 分普通、1 分最低。将打分进行汇总,第一顺位为本次活动主题:降低急诊危重患者口腔并发症发生率。
名词定义:口腔并发症是指因疾病影响,患者出现的口腔粘膜干燥、口腔炎、牙龈出血、口腔菌斑、口腔粘膜糜烂及口腔溃疡等[1-3]。危重患者口腔并发症发生率= 危重患者口腔并发症发生人数 危重患者调查总人数100%。危重患者出现口腔并发症时,表现在口唇缺陷、唾液少、口腔不洁、舌缺陷、牙龈和组织、自然牙缺陷、假牙缺陷、牙痛8个方面,存在任一问题均记为1例,不同方面可以累计计数,所有并发症发生例数总和即为口腔并发症发生数。
选题理由:口腔护理是住院患者基础护理的重要内容。但在临床工作中,护士口腔护理医嘱仅关注到极少数患者,多数口腔状态异常的患者没有被及时关注和干预。文献研究[4-22]发现,口腔PH 值、口腔并发症、肺部感染之间存在密切关系。国内目前没有规范统一的口腔评估及干预标准,已有文献基本都是关注口腔PH 值和口护方法改进,仅少数提及口腔护理前评估,但未涉及口腔规范化评估及干预标准。国外已有文献[23-33]报道了使用不同的口腔评估量表进行口腔评估、护理干预和处理建议,使口腔评估做到量化标准,口腔干预更加科学规范。但这一研究方向在国内没有找到相关文献报道。
2 活动计划拟定(略)3 现状把握综合国内外文献,翻译美国现用口腔状况评估表[34],结合临床实际,制作急诊危重患者口腔状况调查表(表1)。依据该评估量表进行口腔状态评估,了解临床急诊危重患者口腔并发症现状。于2015 年2 月1 日-3 月25日,由责任护士按照调查表随机对急诊科抢救室和重病室危重患者1156人进行口腔状况调查。收回有效评估表1106份,有效率为95.7%。1106份口腔状况评估结果显示,口腔并发症发生人数为903人,口腔并发症发生率为81%;正常口腔PH值为6.5~7.0,口腔PH 值偏酸患者1048人,口腔PH 值偏酸发生率高达95%,平均口腔PH 值仅5.300.29,即使评估口腔状态正常的患者,口腔PH 值测定仍为异常。调查表还提供了可参考的口腔干预方法,但由于护士对口腔干预及肺部感染相关知识认识及重视程度不足,患者本身口腔干预依从性较低,护理质量控制关注较少等,患者口腔干预率仅15%。
发生口腔并发症的903人中,口腔并发症发生数为1759例。其中,唾液少、口腔不洁、舌缺陷累计百分比达82%,为本次活动改善重点。4 目标设定经计算,本期活动圈能力为73%。目标值=现况值- 改善值=现况值- (现况值 改善重点 圈能力)=81% - (81% 82% 73%)= 33%。
5 解析5.1 原因分析唾液少、口腔不洁、舌缺陷等口腔并发症往往并存,其诱发因素具有相关性,故运用头脑风暴法寻找原因,将整理后的原因用鱼骨图表示,见图1。
5.2 要因确认将鱼骨图中所有原因分类制表,召开圈会,以评价法进行要因评价,共12 人参与评价过程,5 分最高、3分普通、1分最低,根据二八定律,按照排序法选总分排名前10位的原因为要因:(1)未开医嘱;(2)无科学的口腔评估表;(3)口护包设计缺陷;(4)未按需使用口护溶液;(5)部分工作流程不适用;(6)护士重视程度不够;(7)护理工时不足;(8)依靠经验;(9)口护溶液品种单一;(10)无PH 试纸。
5.3 真因验证临床随机对36 名急诊科医护人员发放问卷,对10个要因进行真因验证,评价分数1 分~10 分依次递增,绘制柏拉图,按照二八定律,将占80.23%的前2项无科学的口腔评估表未按需使用口护溶液定为真因。
6 对策拟定(表2)7 对策实施与检讨对策一:引用修订口腔评估量表改善前:口腔护理依据医嘱及现有口护操作适应症,仅凭经验,无科学统一的评估标准,年轻护士经验不足。
对策内容:(1)引用国外口腔评估量表,修改制订口腔并发症高危风险评估表,制定急诊危重患者口腔评估流程。(2)编成口诀,对护士进行使用方法培训。(3)护士使用评估表,按照评分情况,结合患者自理能力,采取措施。效果:危重患者口腔规范评估率由0%提高至100%。对策处置:对急诊科危重患者进行规范的评估和干预,并持续对转科患者口腔进行护理,形成《口腔并发症高危风险评估表》《急诊危重患者口腔评估流程》《转运患者口腔交接流程》等标准化文件。对策二:通过实验选取合适的口腔护理溶液改善前:所有患者均使用生理盐水口护,温开水漱口,护士未评估患者口腔PH 值。对策内容:(1)通过实验选取合适的口腔护理溶液,对口腔PH5.5和PH 5.5的患者分别使用红茶水、生理盐水进行口腔干预。(2)培训、指导护士根据口腔评估、PH值结果和患者自理能力采用合适的口腔护理方式。效果:危重患者口腔平均PH 值由5.300.29提高至5.900.30。对策处置:形成口腔干预流程标准化。
8 效果确认于2015年5月21日-23日对急诊科二级以上护士培训口腔并发症高危风险评估表使用及茶水干预方法。于2015年5月24日-7月20日,随机对1106 名急诊科抢救室和重病室危重患者进行口腔状况调查,发生口腔并发症326人,口腔并发症发生率为29%。评估1106名患者口腔并发症发生数,从改善前的1759例下降至503例。同时,护士和患者对口腔干预重视程度提高,口腔干预率达100%;患者口腔舒适度提高,从1.700.73分上升至3.850.67分;口腔PH 值得到明显改善,被调查患者口腔平均PH 值为5.850.37。
9 标准化通过本次活动,急诊科护士对危重患者从入院、转科、出院做到了100%口腔评估和及时干预,不但提高了急诊护士对危重患者口腔情况的关注度,而且形成了4 项标准化文件,分别为危重患者口腔护理流程口腔评估作业指导书口腔干预作业指导书口腔专项交接作业指导书,并于2015 年9 月对全科89名护士进行培训,做到了全员掌握。
自2015年9月起,对所有急诊危重患者按照标准进行规范的口腔评估和干预,纳入临床护理常规。在原有4项危重患者风险评估基础上增加口腔并发症高危风险评估,提升优质护理质量。将患者口腔状态作为患者转科交接的内容之一,保证了危重患者口腔状态的关注持续性。
4项标准化文件在急诊科试行1年来,取得了明显效果,护理部已对急诊科试用的口腔状况评估相关流程及表格进行审核,并在全院培训和推广。
10 检讨与改进活动检讨见表3。下一期活动主题:降低危重患者转运风险率。