2018政府对医疗服务监管的内容研究

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冯宇彤① 赵思雨① 陈 娟①
【关键词】政府监管 医疗服务监管 信息公开
【摘 要】目的：构建政府医疗服务监管内容框架，探讨现行体制下政府对医疗服务监管的重点内容并提出相关政策建议。方法：运用文献研究、知情人访谈和德尔菲专家咨询法开展研究。结果：通过文献研究与知情人访谈，得出了政府对医疗服务监管的主要框架，包括医疗机构、医务人员、医疗技术3个方面，涵盖了26项政府监管内容；经过德尔菲专家咨询法得出了16项政府重点监管内容。结论：政府应重点监管规则制定、违规惩处、信息公开等权威性和强制性较强的内容，而技术性、专业性较强的监管内容则建议逐步放权。
近年来，放管服改革正在医疗卫生领域深入推进，多元化监管和政府职能转变已成为医疗服务监管领域的发展趋势。医疗服务监管对保障医疗服务质量安全、促进百姓健康、维护公共利益具有重要作用。在此背景下，政府在医疗服务监管中放什么、管什么才能既达到放管服改革目的，又不损害百姓健康和公共利益，值得深入探讨。本研究拟构建我国政府医疗服务监管内容框架，分析探讨政府卫生行政部门对于医疗服务的重点监管内容，并对完善医疗服务监管工作提出建议。
1 资料与方法
本研究在文献研究的基础上，借鉴行政监管三维考察观点[ 1 ]确定监管内容的归类维度。参考我国现行有关医疗服务监管的法律法规和规范性文件， 归纳总结得出政府医疗服务监管内容条目，并根据维度进行归类，形成政府对医疗服务监管内容的初步框架。
采用面对面的方式对医疗机构管理者、卫生行政部门管理者和相关领域专家学者共8名知情人进行访谈，主要了解医疗服务监管的现状、问题和建议，并根据访谈结果修改初步框架。
采用德尔菲法，通过2轮咨询，汇总专家对初步框架中各项监管内容政府监管重要性的5级评分和定性意见，达成一致结果后，得到政府医疗服务监管内容的框架。一般来说， 德尔菲专家人数最好为1 5 ～ 5 0人[ 2 ]。本研究通过同行推荐、网络检索等方式，邀请具有10年以上工作经验、了解我国医疗服务监管政策和现状的专家26人参与咨询。
2 结果
2 . 1 政府对医疗服务监管的内容框架
根据三维考察观点，确定内容框架的各级维度。一级维度是监管对象维度，根据医疗服务定义并参考卫生行政部门职责，选择直接参与医疗服务提供过程的3个主要监管对象作为本框架的一级维度， 即医疗机构、医务人员和医疗技术。二级维度是监管过程维度，根据事前-事中-事后的监管过程，初步将各一级维度下的二级维度分别确定为准入监管、过程监管、退出监管。三级维度是具体监管内容，根据现行法律法规和规范性文件的规定，总结当前政府对于医疗服务监管的主要内容，并根据一、二级维度进行归类，形成初步框架。根据知情人访谈的结果对内容条目进行了合并、修改和增加，形成了具有3个一级条目、9个二级条目和26个三级条目的初步框架（表1）。
2 . 2 政府对医疗服务监管的重点内容
根据上述框架，采用德尔菲专家咨询法对政府监管内容重要性进行判断，以获得当前体制下政府对医疗服务监管的重点内容。
2 . 2 . 1 专家基本情况。全程参与德尔菲专家咨询的专家2 0 名， 来自国家和地方卫生计生委、各级医院管理岗位、学校和科研机构的教学/科研岗位；85.0%的专家具有博士学历；8 5 . 0 % 的专家具有副高级及以上职称；专家平均工作年限17.25年，最高为30年。两轮咨询中专家积极系数分别为76.9%和100.0%，表示专家关心本研究，积极程度较高。专家的权威程度系数为0.75，表示专家意见多有理论和实践依据，对该领域内容比较熟悉、权威程度高。两轮咨询后，专家意见协调系数达到了0.421，较第1轮明显提高，且假设检验具有统计学意义，表示专家意见在第2轮已经趋于一致，可以停止咨询。两轮咨询专家意见协调程度见表2。2.2.2 第1轮专家咨询结果。参考既往德尔菲法的研究， 本研究将内容条目删除的标准定为重要性评分均值＜ 3 . 5 0 分， 且满分率＜ 3 0 . 0 % 。根据重要性评分和专家提出的建议对框架修改如下：第一，内容删除。据删除标准删除医务人员执业情况考核评价医疗技术备案和医疗技术应用实时监管。此外，多数专家指出规划属于政府宏观调控而非微观监管内容，因此删除制定医疗机构准入规划 。第二， 条目修改。根据专家定性建议，将医疗机构设置审批改为医疗机构准入审批；将医疗机构执业资质检查改为 医疗机构的定期校验 ； 将医疗机构服务质量安全评价改为医疗机构质量安全的日常评价。第三，分类修改。咨询专家对监管过程分类提出异议，认为处罚和信息公开不完全属于退出监管范畴，在过程监管中也有涉及，且本研究重点在于监管内容，过程分类非必要且易给专家带来误导，因此删除二级条目，并对部分条目内容表述进行调整。
2.2.3 第2轮专家咨询结果。第2轮专家咨询，请专家在得知第1轮咨询结果的基础上对修改后框架再次进行重要性评分。根据删除标准删除6项内容，最终得到了3个监管对象的16项政府重点监管内容（表3）。
3 讨论与建议
3 . 1 政府对医疗服务的核心监管内容
通过德尔菲专家咨询，得到了政府监管重要性较高的16项内容。在3个监管对象中，有关监管规则制定、违规惩处和信息公开的内容评分均较高，说明专家一致认为此3项内容是政府现阶段监管的核心内容。制定合理有效的监管规定是整个监管过程的基础，及时适当的惩处能够给违法违规者有效的震慑与遏止，同时这也是政府行政权的体现。目前，我国已出台了多项法律法规、部门规章，但仍存在法律法规体系不完善[ 3 ]、更新修订不及时等问题，而卫生执法部门也存在惩处力度不足导致违法成本低及执法人员数量和能力不足等问题[ 4 ]，因此需要政府部门对此高度重视，完善医疗服务监管法律体系，适当提高惩处力度，加强执法队伍建设。
信息公开是人民知情权的重要体现，能有效缓解医疗行业的信息不对称，改善医疗服务质量和医疗服务行为[ 5 ]，同时为方便百姓就医和多元化监管提供基础。但目前我国医疗服务的信息公开分散于各级卫生行政部门和医疗机构中，缺乏整合平台和便捷的查询路径；缺乏人员、机构绩效等信息的公开，难以实现改善服务质量的目的；信息公开形式专业性过强，难以理解。因此，建议整合医疗服务监管信息，构建统一的信息公开平台并提供便捷的获取渠道，适当公开医疗机构和医务人员的绩效信息以促进医疗服务质量。
3.2 政府对医疗机构的监管内容
医疗机构监管方面，评分较高的是准入审批、许可登记、定期校验和不良事件监测反馈。从现状来看，上述内容均由政府部门组织实施。关于不良事件监测反馈， 我国虽然出台了《医疗质量安全事件报告暂行规定》，要求上报医疗不良事件，但实施中却存在上报积极性差、强制或激励措施缺位的问题，也缺乏国际上普遍的匿名自愿上报途径，因此医疗不良事件的监测反馈尚需完善。
3.3 政府对医务人员的监管内容
医务人员监管方面，重要性评分较高的有医务人员资质的注册和检查。从国际经验来看，政府对于医务人员的监管非常有限，主要是制定规章和惩处，其他内容多由行业组织负责。如英国和美国的医学委员会、德国的医师联合会，其职责包括医师执照颁发、医师资格管理、接受投诉等[6]。但目前我国的行业组织独立性和公信力不足，因此现阶段医务人员执业资格注册和检查医务人员资格等需要较强权威性的工作，仍建议由政府部门进行，而医务人员执业资格考核、执业情况评价等专业性技术性较强的工作则建议由行业组织进行监管。
3.4 政府对医疗技术的监管内容
医疗技术监管方面，重要性评分较高的仅有制定监管规定、信息公开和退出监管3项内容，医疗技术的评估、审批和备案以及临床应用的实时监管评分均较低。2015年，国家卫生计生委决定取消第二、三类医疗技术的准入审批，由医疗机构承担医疗技术临床应用和管理的主体责任。在此政策背景下，专家认为政府于医疗技术的监管重点已经转变成了事中事后监管，但目前尚未出台相关规定和具体实施办法，未明确卫生行政部门、医疗机构和行业组织的职责范围。此外，取消准入审批后，限制性医疗技术自我评估后备案的方式也存在风险。因此，建议尽快完善医疗技术事中事后监管办法，出台相关政策建立行业内的医疗技术准入机制。