2018葛琳仪 多元思辨,善用清和

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　　临证55年，葛琳仪治学严谨，博采众长，学验俱丰，以擅治肺系、脾胃、内分泌及老年病、疑难病而著称。
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　　三位合一，多元思辨
　　在中医临床辨治中，葛琳仪倡导辨体、辨病、辨证之“三位”为一体的多元思辨模式。首先，辨病与辨证相结合，提倡以中为主，衷中参西。即根据患者症、征特点，结合现代医学检测手段，明确疾病的中西医诊断，此谓辨病；同时，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。病证合参，将有效提高临床治愈率，更是解开中医临证中有病无证、有证无病之困局的利器。其次，体质是中医“证”形成的内在因素，上述病证合参，固然是中医学分析疾病、提高临床疗效的关键，但也要参以辨体论治的思维方式。辨明患者的病理体质类型，既可把握机体对致病因素的易感性以及病势演变规律，又可在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型中做到未病先防、既病防变，还可在养生保健中发挥优势。 如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病临床缓解期，中医属“咳嗽”“喘病”“肺胀”等病证范畴。葛琳仪认为，其病虽有宿疾，但刻下症、证不显，宜从辨体结合辨病进行思辨，指出该类病人以阴虚或气阴两虚之病理体质为多见，宜调体固本为要，治如冬令膏方的调治。
　　这种三位合一的多元思辨模式，通过对体质的类型归属、病的个性判断以及证的共性综合，达到探明个体与疾病、阶段病证的辩证关系，发挥中医多元思辨及其互补优势，为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定了基础，完善了中医辨证论治的内涵，强化了中医学治病求本、因人制宜的整体辨证观。
　　谨察病机，正本清源
　　面对疾病谱的古今迥异，葛琳仪常强调谨守病机，异病同治，同病异治。她认为在现代医学高度发展的今日，中医的优势往往在于治疗西医不效的慢性病、老年病及疑难杂病等内伤病。立足中医病因病机学，内伤病常以因病（邪、实）致虚（正、本）、因虚致实之本虚标实、虚实错杂的病理状态为多见，故以正本清源为要，强调治标不离本、治本兼以治标，灵活应用攻、补二法。
　　如葛琳仪辨治咳喘顽疾，指出本虚标实是其基本病机，肺（咳）脾（痰）肾（喘）虚为其本，痰（饮）、热、瘀为其标，故当标本兼治，攻以清肺、补以健脾固肾，创立了贯穿“清法”治疗咳喘顽疾的四部分治法，屡获佳效。诸如此类的慢性病、老年病，葛琳仪总结为脏腑精气亏虚为病之本，湿、痰、瘀、毒诸病理产物壅滞为病之标，治疗上多以补（脾肾）法为守，兼以清（邪热）、和（气机）、消（郁滞）等法开郁逐邪。
　　用药简练，衷中参西
　　葛琳仪临证中用药简练、轻重有度、衷中参西，力求法捷效速，其遣方选药主要体现在辨证用药、辨病用药和经验用药三个方面。如治疗特禀质哮病，在采用分期、分型的中医辨证论治的同时，常配以蝉衣、地龙、徐长卿等，既取其祛风、解痉之传统功效，又发挥现代药理研究的抗过敏作用。
　　葛琳仪深谙医典，熟知药性，临证中善用药对，取其相须相使之功，以求效捷。如玄参配藏青果，能清热利咽，治咽炎、喉痹等；枸杞子配玉竹，能养阴润燥生津，治妇人脏躁、虚劳等；茺蔚子配生槐米，能清肝明目、凉血止血，治眩晕、头痛；款冬花、紫菀配野百合，能润肺下气，治久咳不已或痰中带血等。
　　治咳喘顽疾，善以清法
　　葛琳仪以善治咳喘顽疾等肺系疾病而著名。她认为咳喘顽疾乃因病因多端、病机多变而迁延难治，酿成宿疾。因病延日久，正气复损，故本虚标实、虚实错杂是其基本病机，肺（咳）脾（痰）肾（喘）虚为其本，痰、热、瘀为其标。据其病程演变特点，咳喘宿疾卒发，多属实中夹虚之病理，以标实为主；宿疾伏而未发，多呈虚中夹实之病理，以肺肾亏虚为主。
　　葛琳仪强调标本同治，攻补兼施。治标之法以“清”为要，清法贯穿于治疗全程，立清宣、清降、清润、清补四部分治法。
　　清宣法：风寒袭肺，则肺管不利，气道涩滞而不下，作喘急胸闷，咳嗽痰白，苔薄白，脉浮紧。治之以散寒宣肺平喘，方用麻黄汤加减。若风热犯肺，则气壅胸臆而出急，重则为喘，轻则为嗽。治之以清热宣肺平喘，方用银翘散加味黄芩、野荞麦根、七叶一枝花等。若痰热壅盛，方用鱼腥草、川朴花、苍术、猪苓、茯苓等。若湿盛、苔白腻者，改川朴花为川朴，加草果。
　　清降法：寒痰水饮上逆则可见气喘胸闷且痛，痰白量多，下肢凹陷水肿，苔白腻，脉沉弦。方选麻杏石甘汤合三子养亲汤，加味七叶一枝花、蒲公英、前胡、桔梗等；兼哮证者，加徐长卿、地龙等。
　　清润法：久咳内伤肺肾，或受燥火之气，津液日耗，虚火自炎，燥热乘肺。见烦热口渴，咳喘短气，咳声低微，自汗畏风，口干舌红，脉软弱。方选生脉饮加味人参叶、山海螺等；若干咳不止，加紫菀、款冬花、百合、蛤壳。
　　清补法：咳喘之疾非止于肺之本脏，五脏六腑外受之邪气，必上干于肺而为咳。而肾乃先天之本，又为水之下源，“肾脉上连肺，主纳气”，此皆肺肾两脏此呼彼应之关联。 金生水，肺病可及子，肾病可祸母，见喘促气短，语言无力，咳声低弱，自汗畏风，口干唇红，舌质淡红或红，脉软弱。治宜补肾固本为主，佐以清肺化瘀，方用六味地黄丸，加味云雾草、矮地茶、沙氏鹿茸草、丹参等。偏肾阴虚者，重用生地、山萸肉；偏肾阳虚者，重用仙茅、仙灵脾等。
　　治癌病顽疾，致以中和
　　癌病属中医?Y积范畴，多因七情拂郁、饮食所伤、六淫邪毒等导致脏腑受损，以因虚得病、因虚致实为病理特点。葛琳仪认为，癌病求治于中医者，大多是在西医手术、化放疗后的癌病顽疾患者，病机虚实错杂，复杂多变，其气滞、血瘀、痰湿、蕴毒等标实之证虽然显现，但正气内虚、脏腑精气累损是其主要病理基础。在辨癌病的病位、病程的基础上，葛琳仪重视舌诊的运用，以舌苔之厚薄、色质、润燥来辨标实证的寒热、缓急，以苔之有无、舌质的色泽、润燥来判断本证的虚实、阴阳，指出标本同治、攻补兼施是治癌病顽疾的常用治则，而辨治的切入点则在脾、肝两脏。
　　葛林仪非常重视后天脾胃在中晚期癌病中的扶正作用，以健脾和胃为常法，以二陈汤、六君子汤为基本方。若舌苔厚腻，兼或舌黯有瘀，或舌?t苔黄等痰、瘀、毒等标实蕴盛者，重用化痰祛湿、理气活血、清热解毒之方药。如诊治肺癌，证属痰浊蕴盛者，二陈汤合千金苇茎汤加减，以健脾燥湿、化痰散结；证属瘀血内阻，六君子汤合桃红四物汤损益，以健脾益气、散瘀消结；证属热毒内盛、气阴两虚者，六君子汤去半夏，改人参为沙参，合五味消毒饮出入，以益气阴、清热毒；常加味白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、三叶青、猫爪草等以减毒增效。
　　治未病，以膏方调体
　　冬令膏方的运用，则是葛琳仪赋予治未病的有效手段之一。葛琳仪认为，中医治未病思想的着眼点是基于对个体体质类型的精准辨识，通过调体养生、调体阻截病传等手段而达到未病先防、既病防变的目的。膏方自古以来以补为大法，葛琳仪则强调膏方的治则立法不应囿于补，应于补中寓调治，调补兼施，若一味地投补，则有虚虚实实之虞。中老年人、慢性病患者常见阴虚、阳虚、痰湿、气滞、瘀血等多种病理性体质，故立补虚、调治两大治则。冬主藏精，于冬藏之时补肾填精，有利于阴精积蓄，阳气潜藏，达到强身健体之效。如对于素有喘证的患者，在“三九”时节，症状缓解期，投以大剂量的熟地、黄精、玉竹、首乌、枸杞子、补骨脂、仙灵脾等养阴温肾之品，佐以平喘之味，制成膏滋药，每日早晚适量服用，使患者肾固体健，来年春天喘证的发作可大为减少，甚至不发。
　　葛琳仪，1956年考取上海中医学院，为新中国第一批中医学院学生，得程门雪、王文东、乔仰先等先生真传。1962年毕业至浙江省中医院中医内科行医，先后任浙江省中医院院长、浙江中医学院院长等职。1996年荣获省级名中医称号，1997年荣获第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2007年出任浙江省名中医研究院院长至今。2017年荣获“国医大师”称号。