2018从肝脾肾论治非酒精性脂肪性肝病概述

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　　【摘要】 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。目前西医对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，而且疗效不理想，有明显的毒副作用，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，有广阔的应用和开发前景。
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　　【关键词】 脂肪性肝病；非酒精性；综述
　　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。
　　关于NAFLD的治疗已成为全球医学研究的热点。目前西医对脂肪肝的药物降脂治疗尚有争议，而且疗效不理想，有明显的毒副作用，许多降脂药可能驱使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质在肝内的蓄积，并损害肝功能[ 1 ]。近年来临床及研究表明，中医药对脂肪肝的防治，具有作用广泛、效果稳定、使用安全、不良反应小、适宜长期服用的特点，中医药以其独特的理论、良好的疗效在NAFLD治疗中独树一帜，有其优势，有广阔的应用和开发前景。
　　1 中医辨证分型
　　不同患者、不同病因及不同病理阶段有着不同的证候特点，故临床上分型较多。陈小舜[ 2 ]认为脂肪肝是由于食滞肠道、生湿成痰、痰滞互结、气机不畅，日久气滞血瘀、痰瘀滞互结，或久病体虚、精血亏损或肝郁日久化热，耗伤肝阴致肝阴不足，将其分为痰瘀互结型和肝阴不足夹瘀型，分别采用化痰消积祛瘀和养肝阴、清虚热、活血散瘀治疗。朱耀群[ 3 ]将本病分为肝郁气滞、痰湿内阻、痰瘀阻络三型，经分型治疗后，前两型有效率为100%，痰瘀阻络型为75%。程翔[ 4 ]归纳为肝郁脾虚，湿热蕴结，肝肾阴虚，痰瘀内结四型。裴道夫等[ 5 ]认为脂肪肝主要由于肝失疏泄，脾失健运，痰阻血瘀所致，将脂肪肝分为：肝郁脾虚型，血瘀痰阻型，肝肾阴虚型三型。总之，不同的医家有不同的分法，但都未离开郁、痰、瘀和肝、脾、肾失调这一病理实质，只是对主次症的不同重点把握。
　　2 脂肪肝治疗
　　2.1 从肝论治
　　祖国医学认为，肝主疏泄、条畅气机、性喜条达。肝主疏泄是肝脏主要功能，是指肝脏具有舒展、畅达、宣散、升发、疏通、排泄之功能，与人体气机调畅关系极为密切，是气机升发活跃的保证，肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅，升降适度，出入有节，清气才得以上升，浊气才得以下降，水谷精微才输布全身，糟粕才能下传于大肠排出体外。若一有怫郁，肝失条达，疏泄失宜，则气机郁滞或紊乱，升降无度，出入失节，当升不升，当降不降，当化不化，清者不升，浊者不降，顺者反逆，流者反滞，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。肝调则尽其疏泄气机之用，协调肝脏气化，调控气血津液，以除浊脂转运紊乱之虞。临床在脂肪肝的治疗中，采用疏肝理气解郁法每获良效。
　　杨少军等[ 6 ]用疏肝化脂胶囊（柴胡、山慈菇、泽泻、山楂、丹参、土鳖虫、黄芩、法半夏、决明子）治疗脂肪肝200例，与口服血脂康胶囊治疗80例比较，总有效率分别为94%、75%，两组比较有非常显著性差异（P  　　2.3 从肾论治
　　肾在脂肪肝的发生发展中也有非常重要的地位，肾为先天之本，内藏元阴元阳，人体肾气充盛，肾阳温煦各脏阳气并推动全身气机的正常运行，使得各脏腑功能调和，血液循行及水液代谢正常。如若病程日久不愈，脾气渐衰，导致肾阴不足，不能濡润肝木，不能生血养肝，更不能生精养肾，形成水不涵木，痰浊瘀血久恋或用药过于辛燥，阴津暗耗，则出现肝肾阴虚，气血两亏的病证。故益肾护肝在本病的治疗中尤为重要。
　　欧琴等[ 1 4 ]认为补肝肾之阴，疏肝活血，化痰消滞为本病治疗之根本。用加味五子衍宗汤（枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、山楂等）治疗脂肪肝82例，有效率达92.8%。李彩霞等[ 1 5 ]采用补肝肾活血消脂方治疗脂肪肝36例，药用黄芪、丹参、海藻各30g，白术20g，山芋、西杞、桑寄生、桃仁、鳖甲、丹皮、白芍、酸枣仁、醋柴胡各10g，生山楂30g，总有效率83%。陈国新[ 1 6 ]以六味地黄丸加味治疗脂肪肝64例，采用基本方化裁（山萸肉、茯苓、山药、枸杞子、熟地、丹皮各12g，泽泻、首乌、焦山楂各30g），总有效率91%。
　　2.4 从肝脾肾论治
　　脂肪肝为痰浊、血气相搏，影响脾胃，导致脾阳不振，累及于肾，轻则耗伤肾气，重则损伤肾阳，这是形成本病肾气易虚，甚至肾阳受损，而缠绵难愈的重要因素。
　　阎蔚等[ 1 7 ]将本病分为四型：肝郁气滞型，治以疏肝解郁，理气和胃，方用柴胡疏肝散加减；湿热蕴结型，治以疏肝利胆，清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减；脾虚痰湿型治以燥湿化痰，理气和中，方用平胃散加减；气滞血瘀型，治以活血化瘀，通络消积，方用复元活血汤加减；阴虚肝郁型，治以滋阴补肾，养血柔肝，方用滋水清肝饮加减。冯丽娟等[ 1 8 ]对脂肪肝的方药治疗从证型上大致可以分：早期多实，肝郁气滞，治以疏肝理气，方选柴胡疏肝散；中期多肝郁脾虚，治以疏肝理气，健脾和中，方选柴芍六君子汤加减；痰湿血瘀阻络，治以活血化瘀通络，方选血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减；后期出现脾肾阳虚，治以温补脾肾，散寒消积，方选四君子汤合金匮肾气丸。祝俊峰等[ 1 9 ]认为脂肪肝病机特点为肝脾肾不足，肝胆疏泄失调，湿热气血阻滞。故治以自拟消脂汤（桑寄生、首乌、巴戟天各12g，象贝母、白芥子、赤芍各15g，枳壳、郁金各9g，泽泻、草决明、丹参各30g），治疗总有效率为97%。杨钦河等[ 2 0 ]认为脂肪肝的病因病机复杂，在临床上常表现为多种不同的症候或几种症候夹杂并见，在临床实际运用上又常常是多种治疗方法联合应用而取效。因此在实验研究中采用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（参苓白术散）、补肾（六昧地黄丸）、祛湿（平胃散）、活血（膈下逐瘀汤）方法干预脂肪肝模型大鼠，比较模型组与各组大鼠血脂及肝组织病理学改变，结果显示疏肝组大鼠血脂下降最为显著，且肝组织脂肪变程度最轻。赵文霞[ 2 1 ]以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、补肾等法为原则，自拟了化痰祛浊方（泽泻、荷叶、莱菔子、大黄等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、决明子、片姜黄等）、凉血活血方（赤芍、丹参、郁金、山楂等）、滋阴补肾方（何首乌、黄精、枸杞子、肉苁蓉等），进行了对大鼠脂肪肝模型胰岛素抵抗及瘦素影响的比较实验研究。结果显示，与模型组相比，4种中药方均有不同程度的改善胰岛素及瘦素抵抗的作用，其中疏肝组为最佳。
　　综上所述，中医疗法在脂肪肝的治疗中发挥显著的疗效。与纯西医疗法相比，它使肝脏损害和胆石症的危险性及其他毒副作用降低，比西药更能多方位的消除病因，改善机体代谢，但其疗程较长，对某些因素清楚的病因又不及西药快速彻底有效。中医治法讲辨证论治，而现阶段脂肪肝辨证分型上的不一致给非中医专业医生应用造成了困难，所以加强中医理论上研究及实验动物的应用会为中医临床提供有力的帮助。此外，中医中药防治脂肪肝，必需根据不同的病因、病理阶段和不同的作用环节以及患者具体征象而辨证论治，对于临床无症状患者结合实验室检测结果，根据患者饮食起居、生活习惯、个人体质等因素综合分析，以指导临床遣方用药。同时发挥中医“治未病”的整体防治原则，积极引导广大患者，合理饮食，适当运动，防病健身。
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