2018面对他汀不良反应 是续用还是弃用?

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　　他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成为冠心病二级预防的基础治疗。他汀类药物既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、避免出现心肌梗死。但是，服用他汀类药物时可能带来药物不良反应。因此，有患者会害怕。可是，轻易放弃使用正在服用的他汀类药物，是不明智的做法，因他汀类药物的降脂作用是其他药物所无法替代的。
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　　需要注意的不良反应
　　1.横纹肌溶解症
　　横纹肌溶解症是他汀类药物严重、罕见的不良反应。在随机对照临床试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%～5%；他汀诱发横纹肌溶解症的发生风险约为0.04%～0.2%；每100万处方中的死亡率为0.15%。国外?蟮廊衔?，氯吡格雷与他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀）合用时，会增加发生横纹肌溶解症风险。
　　欧洲动脉粥样硬化学会强调，在各种糖尿病及其相关疾病的治疗中，他汀药物是引起肌肉损伤最大的诱因，包括肌肉症状、肌炎和横纹肌溶解。欧洲动脉粥样硬化学会发布了“他汀相关的肌肉症状（SAMS）：他汀治疗影响评估、病因及管理的共识声明”（以下简称声明）。其中，专家组提出将所有肌肉相关症状（如疼痛、无力或痉挛）合在一起命名为“肌肉症状”。声明指出，增加他汀相关的肌肉症状发生风险的因素包括：大剂量他汀、年龄大于75岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、糖尿病、维生素D缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。药物动力学影响因素包括：药物相互作用，包括二甲苯氧庚酸（吉非罗齐、贝特类调脂药）、大环内酯类（红霉素、罗红霉素等）、三唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂（环丙沙星、西咪替丁等）以及复方药物（包括维生素、矿物质和草药）。
　　他汀相关的肌肉症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。症状通常发生在治疗早期（开始服用他汀类药物后的4～6周），也可能在再次用药的早期或数年后发生，更多见于体力活动时。肌肉症状比较严重的患者甚至会影响到日常的生活，如有的患者连手都抬不起来，拿东西、洗脸、梳头等简单活动都难以完成。
　　2.肝酶异常
　　美国食品药品管理局官方网站曾发布信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶”的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。
　　美国食品药品管理局专家解释，进行此种修改的理由是，他汀类药物所致的严重肝损害罕有发生，且是不可预测的。因此，常规监测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害。同时认为，虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应，但是肝功能异常并不是他汀使用的禁忌症。
　　临床认为，服用他汀类药物转氨酶水平升高不超过正常上限的3倍，可以继续服用，同时密切观察肝功能。肌酸激酶水平升高不超过正常上限的5倍，可以继续服药。但如果在服用他汀药物期间出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也应就诊。
　　3.出血性卒中风险
　　他汀类药物治疗与出血性卒中风险增加有关，但降低了首次或复发性卒中的总体风险，而且并不会增加卒中患者的死亡率。
　　不要轻易放弃使用
　　过去曾有一种观点，认为他汀类药物会导致血糖异常，增加新发糖尿病，但是美国糖尿病学会（ADA）发布的2015糖尿病诊疗标准，对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进行了大幅修订，推荐40岁以上的糖尿病患者人群使用他汀治疗，同时对于40岁以下糖尿病患者，如果合并危险因素（高血压、吸烟、超重等），也推荐使用他汀。
　　那么，他汀类药物既然有一些不良反应，是否就意味着不能使用了呢？不能因噎废食，任何药品都有不良反应，使用还是放弃使用药品，主要看药品的疗效与风险之比大小。总体来说，他汀类药物的治疗减少心血管事件的益处超过了不良事件的风险，这些不良事件的风险绝大多数是可逆的。但是，每一位医生或药师都应认识到，对待任何药物，除应观察其有利的一面，还要密切注意其不良反应。
　　服用他汀类药物一旦出现不良反应，可以停药观察一段时间，待化验指标恢复正常后尝试减量服用。如果减量后不能达到有效剂量需换用别的他汀类药物，也可以直接换用其他的降酯药。
　　还有，尽量避免他汀类药物和贝特类药物联合使用；在服药早期，建议在服药最初的3个月里每月监测一次肝功能和心肌酶谱，如果没有出现特殊的问题，以后每3个月甚至半年检查一次，再稳定以后一年做1～2次的相关检查即可。
　　需要注意的是，有些患者由于惧怕不良反应而放弃使用他汀类药物，导致发生心血管意外事件，加大了死亡风险。但这些患者并不知道，对于确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者，应用他汀治疗是减少缺血性心脏事件、降低死亡率、改善远期预后的关键措施。迄今为止，任何其他种类的降脂药均不能取代他汀的地位。因此，不要轻易确认患者不能耐受他汀，更不要轻易放弃他汀治疗的机会。