2018改良切口AVF在血液透析患者中的应用

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　　摘要：目的观察改良切口行AVF成形术在血液透析患者中的临床运用。方法通过回顾性分析，2007年1月―2008年1月期间在本院行AVF成形术，符合本研究纳入标准的49例患者，从“手术的成功率、术后4周自然流量、术后4周吻合口内径、AVF相关并发症的发生率”等方面，比较A组（普通切口AVF）与B组（改良切口AVF）。结果通过改良切口行AVF成形术，吻合时间平均8 min，较普通切口吻合平均20 min，用时显著减少；手术成功率96.3%，较普通切口成功率86.36%，成功率提高，有统计学差异（P http://
　　关键词：自体动静脉瘘（AVF）；终末期肾病（ESRD）；改良切口AVF
　　中图分类号：R457文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）12-0036-03
　　自体动静脉瘘（AVF）是终末期肾病（ESRD）患者维持血液透析的生命线。在AVF能提供充足的血流量（250-300ml/min）的前提下，患者为肾透析用内瘘使用越久、并发症越少，那么患者的获益越多[1]。保证AVF手术的成功率、提高远期通畅率、减少AVF相关并发症，是每一位肾科医生需要思考的问题。
　　本院自2000年以来开始开展血液透析和AVF的手术，中心一直采用端端或端侧吻合术式，血管切口为直行切口，吻合口附近不作过多修剪，吻合口大概在4～5 mm。近年来，笔者外出学习期间，观察到一些血管外科教授行为肾透析AVF成形术，术中为了适当扩大吻合口口径，在静脉端近心端开口旁做一横切口，扩大动脉壁侧切口的直径，以此增加吻合口直径达5～6 mm，这样操作，手术的成功率、远期通畅率好，术后回访，患者远期AVF相关并发症较少，笔者称之为“改良切口”。现将改良切口AVF右血液透析患教者中的应用情况，总结如下。
　　1资料方法
　　1.1病例来源收集于2017年7月―2018年1月因ESRD需长期进行维持性血液透析，在本院门诊和病房行AVF成形术患者49例。
　　1.2纳入标准A组：在本院行AVF成形术者22例，采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式，血管切口为直行切口吻合，吻合口附近不作过多修剪；B组：在本院AVF成形术者27例，采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式，血管吻合口为改良切口吻合。
　　1.3排除标准（1）未在我中心行AVF者；（2）采用移植血管者；（3）内瘘闭塞，在原位行取栓+重建的患者。
　　1.4病例资料49例因ESRD需血液透析行AVF成形术的患者，其中男35例，女14例；年龄16～89岁，平均（42.1±2.2）岁；原发肾病35例，继发性肾病14例；39例为首次行AVF手术，10例大于等于2次手术。2组患者按单双号编号随机入组。
　　1.5手术方法手术部位：初次手术，选取前臂头静脉-桡动脉行吻合术；内瘘闭塞，在闭塞上段行AVF成形术。
　　切口及改进：A组行AVF成形术者，采用直行切口，吻合口附近不作过多修剪；B组采用AVF成形术者，采用改良切口吻合。“改良切口”主要为了扩大吻合口口径，帮助吻合血管形成比较理想的角度。
　　吻合方法为：（1）头静脉端-动脉侧吻合：断开静脉，结扎头静脉远心端，以血管夹钳夹近心端静脉，行液压扩张，剪开静脉近心吻合端侧壁，并适当修剪成帽状，使吻合口控制在5～6 mm；阻断桡动脉两端，将桡动脉与头静脉对应的侧壁作5～6 mm切口，7/0可吸收缝线外翻缝合[2]。（2）头静脉端-动脉端吻合：断开动、静脉，结扎血管远心端，以血管夹钳夹近心端血管，在动、静脉近心吻合端侧壁做一切口，使吻合口控制在5～6 mm。整个操作中动作轻柔，遵循No-touch原则。
　　1.6成熟及闭塞判断[3]
　　1.6.1AVF成熟指透析上机操作时，护士穿刺方便，穿刺相关风险较小，可以为透析全程提供充足的血流量（250～300 mL/min）。
　　1.6.2AVF成熟判断①物理检查：吻合口闻及响亮血管杂音；瘘体段静脉供穿刺的血管条件佳，易于穿刺，可触及血管震颤。②测定自然血流量超过500 mL/min，内瘘内径大于等于6 mm。
　　1.6.3闭塞判断（1）触摸内瘘处搏动减弱或消失；（2）局部听诊杂音消失；（3）内瘘处红肿触痛明显；（4）血管彩超提示血流量不足甚至消失。
　　2结果
　　2.1血管吻合的时间A组普通切口吻合法所用时间最短15 min，最长25 rain，平均20 min；B组改良切口法所用时间最短6 min，最长12 min，平均8 min。
　　2.2血管吻合的成功率49例患者，术后吻合口阻塞不通共计4例，1例为改良切口吻合术患者，3例为普通切口吻合术患者。其中，3例患者通过采用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口复通，因另1例患者术后静脉充盈不佳，上移行AVF重建术。行卡方检验2组差异有统计学意义（P参考文献：
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　　（收稿日期：2017-08-18）