2018阻断慢阻肺,畅享呼吸

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　　据不完全数据统计，目前40岁以上的人群中慢阻肺的发病率从2002年的8.2%上升到2016年的9.9%，今年统计又有上升，有文献报道甚至达13.7%，而实际患病数据或许远不止于此。慢阻肺，全称为慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，致残和致死率高，其主要病因中吸烟是其最主要因素，还与环境因素及其个体因素等有关。因此，随着秋冬季节空气污染的加重，慢阻肺的发病进入高发期。就此，本刊采访了复旦大学附属华东医院副院长朱惠莉教授，谈谈慢阻肺的现状和防治。
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　　医生――越做越小心的职业
　　“白衣天使”，是对医学这个职业的最初评价和最高评价，在朱惠莉教授的心中也占有极高的位置。可是成为“白衣天使”的路途艰辛，从学校到实习到轮转要十余年，走上从医之路后还要不断学习，这些都不为过。在朱惠莉教授看来，最大的体会是：医生是越做越小心的职业。朱惠莉教授笑言：“从做医生开始，深感责任越来越重，看待病患也越来越小心。随着知识和经验的累积，应该说是看待病患会更加容易和轻松，但每次遇到貌似很平常的病患，还是要更加谨慎地去思考，是否存在什么潜在的问题，或是治疗上还有什么更好的方法等。所以，做医生越来越小心，越来越仔细，这也促使了我们向更好的方向去发展。”
　　诊断――铭记区别与联系
　　谈及疾病的小心诊断，在呼吸科，以咳嗽为主线的一系列疾病常给临床医生造成困惑。据朱惠莉教授介绍，呼吸科60%以上的疾病均与老人相关，尤其是慢性疾病如慢阻肺、肿瘤、慢性支气管炎等，这些疾病的常见症状就是咳嗽。咳嗽只是一个症状，同是咳嗽，如何进行鉴别诊断，明确咳嗽的原因，是呼吸科医生所要具备的能力。
　　咳嗽、慢性支气管炎、慢阻肺，可以是一个病程的发展阶段，也可以单独存在于某一个人身上。朱惠莉教授解释说：“如咳嗽变异性哮喘，以及其他疾病如胃食管反流、鼻后滴漏综合征、嗜酸细胞性咳嗽等，这些都是单独的慢性咳嗽的病症，与慢性支气管炎不一样，发展到最后就只是一个慢性咳嗽。慢性支气管炎有气道慢性炎症，表现为慢性咳嗽，支气管炎是其中一个很重要的病理改变，最终也可能不会发展到慢阻肺的状态。而慢阻肺是包括了慢性支气管炎和肺气肿的病理表现。只有当肺功能受损了，才能达到慢阻肺的诊断标准。”
　　发展――慢阻肺指南再出新
　　慢阻肺被认为是高患病率、高致死率、高致残率、低就诊率的疾病，其原因在于慢阻肺的早期诊断率低，控制治疗率低。对于慢阻肺的治疗，2017年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）再次修订（以下简称2017指南），此次指南中关于慢阻肺的诊治和预防提出新的建议，最大一个改变在于稳定期慢阻肺的综合评估，另外一个改变则是治疗方面。
　　“肺功能对于预后的影响”尚待研究 2017指南稳定期慢阻肺的综合?u估为一个田字格，根据患者的急性加重史、呼吸困难评分等项分为A、B、C、D四组，再根据每个组别制定相应的治疗方案。其中，原来指南对于慢阻肺稳定期评估的一项指标为肺功能，2017指南则认为肺功能对于稳定期慢阻肺的预后评估意义尚待研究，有时即使肺功能很差，也不能正确预估患者的预后，对预后影响更明显的实际是慢阻肺急性加重的次数和严重程度，以及慢阻肺患者的症状轻重。
　　支气管舒张剂是慢阻肺治疗的“基石” 通过循证医学证据表明，支气管舒张剂是慢阻肺患者的基本用药，一般患者都应该有支气管舒张剂的使用，再根据病情的轻重调整用药。朱惠莉教授补充道：“如果一个患者吸入长效支气管舒张剂能改善症状，就不用加药。如果症状和发作次数没有减少，应再加一个支气管舒张剂，一个β2-受体激动剂，一个抗胆碱药，这些都可以用在慢阻肺患者身上。此外，在肺功能损害到一定程度的情况下，还可以吸入类固醇类药物治疗，这些药物吸入对于炎症的治疗有积极作用，使用要求是长期维持治疗”。
　　据不完全数据指出，规范的药物治疗，可使肺功能下降的速度减慢25%左右，甚至是35%。因此朱惠莉教授强调，规范化的持续用药治疗，目的就是减慢病情的进展，增强患者运动耐力，减轻症状，提高患者的生活质量。
　　生命延长线――家庭氧疗和康复
　　随着对慢阻肺治疗进展的研究，专家发现家庭氧疗和康复可改善慢阻肺的肺功能明显受损，延长患者的生命。但大多数的家庭氧疗实施并不乐观。朱惠莉教授说：“慢阻肺的氧疗要求每日低流量持续吸氧15小时以上，这样才可以达到治疗作用。而现实中的一些制氧机，制氧功能用用停停，反而会对患者造成不良影响。”此外，很多患者对于氧疗还有一个错误的认识误区，认为呼吸困难时吸吸氧就可以了，其他时候不需要。朱惠莉教授指出：“对于慢阻肺患者来说，二三十分钟的吸氧对于机体没有好处。根据气体物理学的概念来说，吸氧时，氧气为吸入气体的主要成分，当氧气停止供应后，空气中的其他气体会上去，那一瞬间进入人体的氧气相对于正常空气中的氧气比值还要低，就会发生缺氧。如果一天发生几次这样的情况，反而会损害身体。”因此建议，慢阻肺有呼吸功能不全、出现低氧血症的患者应该购买可持续低流量供氧的制氧机，没事就吸吸氧，一次吸氧时间越长越好，晚上睡觉也可整晚吸氧，这样的吸氧方式比较利于慢阻肺患者的康复。
　　此外也有研究数据支持，肺康复可促进慢阻肺的恢复。综合肺康复措施包括体能锻炼、营养支持、科普教育、心理康复等，可根据患者的病情做个体化方案，要求医生、个人和家庭的共同参与。
　　早期干预――慢阻肺“0期”的提出
　　针对慢阻肺的早期干预，慢阻肺“0期”概念被提出。朱惠莉教授说：“慢阻肺0期一般指患者已经有咳嗽、咳痰的症状，或还有轻度的呼吸不畅，但肺功能还是正常的，通常不会被诊断为慢阻肺。但如果不对这部分患者进行干预的话，他们可能就会慢慢发展成慢阻肺。是否要进行早期干预，也曾进行了讨论和研究”。目前也准备做临床大样本研究来证实，对于这些患者进行早期干预，可以收到怎样的效果，也为将来阻断慢阻肺的发生和发展提供进一步依据。
　　慢阻肺无法治愈固然遗憾，但是其预防和早期干预是完全可以实施的。朱惠莉教授表示：“许多吸烟患者来院就诊，表示自己的咳嗽仅仅是吸烟引起的，与疾病无关。等其有呼吸困难症状再来医院就诊，就为时已晚了，往往已是慢阻肺晚期。”吸烟被认为是慢阻肺的主要致病因素，但中国的“烟民”对此总是抱有侥幸心理和错误认识。早期戒烟，尚可挽回和阻断肺部损害的进一步发展。此外，做好慢阻肺的预防还要防止环境的污染，如雾霾天气的外出要减少，厨房污染要做好防控工作等。“还要预防早产儿和低体重儿的发生，在相同条件下，这类孩子以后发生慢阻肺的机会可能会更高。”朱惠莉教授说。
　　慢阻肺虽是中老年病，但始于青年吸烟，还始于出生时的先天条件不良，其防控工作涵盖了从出生到老年、从外环境到内环境。愿每个人从自身做起，阻断慢阻肺，畅享呼吸。
　　（朱惠莉教授每周二上午有专家门诊）
　　朱惠莉，现任复旦大学附属华东医院副院长，呼吸内科学科带头人，主任医师、教授。兼任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员、中国医师协会呼吸分会慢阻肺学组委员，上海医学会呼吸专科学会委员、慢阻肺学组组长，上海医学会抗感染与化疗专科学会委员，中国药理学会药物基因专委会委员，上海康复学会呼吸康复专业委员会主任委员，上海药学会抗生素专业学会委员，上海市肺癌协会委员等职。
　　长期从事呼吸系统疾病的临床与研究工作，主攻方向为慢性气道疾病、肺癌和呼吸危重症等。