【摘要】 目的：探讨超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞在泌尿系结石腔道手术中的应用效果。方法：选取2016年6-12月本院收治的确诊为泌尿系结石并行泌尿系腔道手术患者60例，按照随机数字表法将其分为联合组与椎旁组，各30例。联合组采用椎旁阻滞联合骶管阻滞，椎旁组采用椎旁阻滞。观察两组麻醉起效时间、麻醉持续时间、术后疼痛程度（VAS评分），统计两组麻醉相关并发症发生情况、患者及术者满意度评分情况。结果：联合组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于椎旁组（P0.05）；联合组患者及术者满意度评分均明显优于椎旁组（P http://
【关键词】 泌尿系结石； 麻醉； 骶管阻滞； 椎旁阻滞
【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasound guided paravertebral combined with low concentration sacral block in urinary calculus cavity surgery.Method：A total of 60 patients diagnosed as urinary calculi and urological cavity surgery in our hospital from June to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into the combination group and the paravertebral group，30 cases in each group.The combination group was given paravertebral block combined with sacral block and paravertebral group was given paravertebral block.The onset time of anesthesia，duration of anesthesia and postoperative pain（VAS score） of two groups were observed，and occurrence of anesthesia-related complications，patient satisfaction and surgeon satisfaction were recorded.Result：After operation 2，4，8 and 12 h，the VAS score of combination group were significantly lower than those of paravertebral group（P0.05）.The satisfaction score of patients and surgeon in combination group was significantly better than those of paravertebral group（P 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年6-12月本院收治的确诊为泌尿系结石并行泌尿系腔道手术患者60例。纳入标准：经B超等影像学检查确诊为泌尿道结石，且符合手术指征。排除标准：凝血功能障碍、局麻药过敏，穿刺部位肿瘤、感染患者；妊娠期或哺乳期妇女；BMI>30 kg/m2。采用随机数字表法将其分为联合组与椎旁组，各30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已经本院医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法 患者入手术室后均常规吸氧，监测ECG、SpO2、HR和BP，建立静脉通路。（1）椎旁组采用椎旁阻滞：患者侧卧，术侧朝上，双膝紧屈向腹部，B超“12肋出现法”定位T8、T10和T12横突及骶裂孔，用记号笔标记T7～8、T9～10、T11～12间隙上下棘突及骶裂孔；常规消毒后，在穿刺操作前5 min静滴舒芬太尼5～10 μg，使用超声（迈瑞M7 super，5～10 MHz线阵探头）探头在标记穿刺间隙上下棘突之间中线旁开2 cm，探头作旁矢状面扫描，可见横突、肋横突韧带，采用平面内技术穿刺，当针尖突破肋横突上韧带后，给予10%葡萄糖少量，若胸膜下移表明位置正确，每个节段注射0.5%罗哌卡因10 mL。（2）联合组采用椎旁阻滞联合骶管阻滞：患者在椎旁组的基础上，探头在脊柱中线上做轴位扫描，可见骶骨、骶尾韧带和骶正中嵴，采用平面内穿刺技术，当穿刺针开口穿破骶尾韧带完全进入骶管硬脊膜外腔中，注入0.125～0.18%罗哌卡因20 mL，可观察到骶尾韧带被顶起及骶管向尾部移动。操作完成后每5 min检测阻滞效果（阻滞平面T8～T12痛觉消失，会阴部痛觉明显减弱），确认阻滞完善后开始手术。
1.3 观察指标与评价标准 记录两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间；采用VAS评分法评测患者术后2、4、8、12、24、48 h疼痛情况，具体操作为：使用临床常用游标尺，一面刻有10个刻度，两端分别为“10”和“0”分，0分表示无痛，10分表示剧痛难以忍受，评分时将有刻度的一面朝向医师，患者根据自身疼痛实际情况，用手指出自己实际的疼痛，医师则记录自己这面的评分数字；统计两组患者麻醉相关并发症（穿刺部位血肿、气胸、寒颤、恶心、呕吐、胸闷及眩晕等不良反应）；采用主观评分原则评价患者及术者满意度，术者术后即时评分，患者则于术后3 d进行评分，总分共5分，分值越高满意度越高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P0.05）；联合组患者及术者满意度评分均明显优于椎旁组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.3 两组术后麻醉相关并发症发生情况比较 两组患者在围麻醉期均无气胸、血肿发生。联合组患者出现恶心呕吐合并寒颤2例、患者主诉术后眩晕3例，其中1例晕眩患者合并胸闷，共出现并发症5例。椎旁组患者出现恶心呕吐7例，其中合并眩晕1例、合并寒颤3例；眩晕3例；胸闷2例，其中1例患者合并眩晕；寒颤2例，共出现并发症14例。联合组并发症总发生率为16.67%，明显低于椎旁组的46.67%（ 字2=6.239，P=0.012）。
3 讨论
以往椎旁阻滞多指胸椎旁阻滞，多运用在胸部及中上腹部手术中，因为腰大肌的起点将胸段椎旁间隙与腰段椎旁间隙分隔开来，在胸段椎旁间隙注射药物不能实现腰段所支配的痛觉阻滞[8-14]。通过胸椎旁阻滞能有效地完成T8～12的阻滞，然而尿道的刺激、膀胱的牵拉、饱胀感却无法阻滞，而患者对尿道和膀胱的刺激一般是难以耐受的，即使是行尿道黏膜的表面麻醉也很难取得满意的效果[15-16]。通过超声扫描可以准确地定位骶裂孔的位置，同时实时图像指导使穿刺过程直观，明确穿刺针进入硬膜外腔，从而提高骶管阻滞的成功率。椎旁阻滞能完善的阻滞T7～12水平，且因仅阻滞单侧交感神经，所以比椎管内麻醉具有更加稳定的血流动力学；低浓度的骶管阻滞只是达到骶部镇痛的效果而不阻滞下肢运动神经，这对于提升患者的舒适度及术后的快速康复有很大的帮助[17]。
本研究结果显示，联合组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于椎旁组，比较差异均有统计学意义（P参考文献
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（收稿日期：2017-11-15） （本文编辑：董悦）
发表于 2018-8-18 00:14:50