2018糖尿病昏迷的种类病因诊断和治疗

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　　[摘要] 糖尿病昏迷是急诊内科常见的一种急症，主要包括低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4种类型，应根据昏迷患者的临床表现、实验室检查结果等做出早期诊断和鉴别诊断，根据致病原因及其危险因素使患者得到及时有效治疗，促使其早日康复，恢复正常生活和工作。
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　　[关键词] 低血糖昏迷；酮症酸中毒昏迷；非酮症高渗性昏迷；乳酸性酸中毒昏迷；糖尿病昏迷
　　[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）07（b）-0053-02
　　糖尿病是由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用缺陷，最终引起蛋白质和脂肪代谢紊乱[1-2]的一种内分泌代谢性疾病，该病患病率呈逐年上升趋势，人们十分关注糖尿病的防治[3]。糖尿病昏迷是急诊内科常见的一种急症，主要包括低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4种类型，该研究分析其病因、诊断和治疗，以便使患者得到及时有效的诊断、鉴别诊断和治疗。
　　1 糖尿病低血糖昏迷
　　在糖尿病昏迷中，以低血糖昏迷较为常见。
　　1.1 糖尿病低血糖昏迷病因
　　在糖尿病患者中，低血糖的发生原因主要包括：①患者在运动或发热等特殊病理状态下能量消耗过大。②过量使用胰岛素制剂或进食量不足。③合并感染、呕吐腹泻等。年龄、病程、低BMI、过度锻练、饮酒、感染、营养不良为糖尿病患者发生低血糖昏迷的高危因素。高龄患者肝肾功能损伤程度、饮食减少、免疫力低下以及相关知识掌握有限，低血糖发生率显著高于低龄患者；病程长者药物治疗时间较长，体内相关药物蓄积量较大，易出现低血糖，同时长期胰岛素注射治疗者体内应激反应显著降低，会致低血糖反应敏感度下降，同时病程增长，患者会渐渐不重视血糖值变化，降低了治疗重视程度，治疗依从性显著降低，低血糖发生率也显著增加；BMI低者发生低血糖的几率更大，消瘦者血糖波动显著高于肥胖患者；住院时间增加，患者易由于积极对症治疗而增加低血糖的发生风险。
　　1.2 糖尿病低血糖昏迷诊断
　　糖尿病患者若出现头晕乏力、心慌、冒冷汗等前驱症状，同时血糖检测值低于3.0 mmol/L即可诊断为低血糖。
　　1.3 糖尿病低血糖昏迷治疗
　　昏迷患者入院后，应先给予吸氧等急救措施，同时询问既往病史，为其全面查体，观察主要临床表现，并快速检测血糖，予以确诊。确诊后，为患者静脉注射40～100 mL 50%葡萄糖溶液，病情未缓解再静脉滴注250～500 mL 10%葡萄糖溶液，还可给予氢化可的松100 mg静脉滴注，若患者昏迷时间比较长，应该给予25%甘露醇治??。病情稳定后停止用药，确保患者血糖水平大约为10 mmol/L。患者症状有所改善后叮嘱患者摄取适量甜食。为避免低血糖昏迷的再次发生，应合理选择和应用降糖药物控制血糖在正常范围、讲究合理饮食和营养治疗、坚持不懈的有规律的运动治疗和血糖监测等系统性治疗干预。
　　2 糖尿病酮症酸中毒昏迷
　　2.1 糖尿病酮症酸中毒昏迷病因
　　糖尿病酮症酸中毒昏迷的常见病因包括：①突然停止或过快减量应用胰岛素制剂。②呼吸、泌尿和消化等系统合并感染，出现呕吐者更易出现酮症酸中毒。③患者同时罹患甲亢、急性心梗、脑血管意外等疾病或手术等。④患者未得到积极治疗，加重其病情。⑤精神因素的不良影响。⑥进食高糖或高脂肪食物。
　　2.2 糖尿病酮症酸中毒昏迷诊断
　　早期患者出现加重性“三多一少”症状，甚或出现口干、恶心呕吐、嗜睡等表现，呼出烂苹果味气体；随着病情加重，后期出现休克前期和休克的临床表现甚或出现意识障碍，但程度各异。辅助检查血糖在16.7～33.3 mmol/L之间，血酮体在1.0 mmol/L以上为高血酮血症，一旦超过3.0 mmol/L为酸中毒，此时可确诊为糖尿病酮症酸中毒。
　　2.3 糖尿病酮症酸中毒昏迷治疗
　　糖尿病昏迷患者急诊入院，应该立即开放呼吸道，充分吸氧，留置导尿管，快速检测血糖。一旦确诊为糖尿病酮症，及时为患者创建两条静脉通道，结合患者年龄、肾功能状况以及脱水情况给予补液，纠正患者水电解质紊乱的情况。高渗昏迷患者与酮症酸中毒患者均予以小剂量胰岛素维持静点。其治疗措施与糖尿病高渗性昏迷基本相同。
　　3 糖尿病高渗性昏迷
　　3.1 糖尿病高修性仰昏迷病因
　　糖尿病高渗性昏迷多见于老年糖尿病患者，仅使用饮食治疗或口服药物降糖的无糖尿病病史或有轻度症状的糖尿病患者。合并急性感染、脑血管意外和使用糖皮质激素、利尿剂等药物可诱发糖尿病患者出现高渗性昏迷。
　　3.2 糖尿病高修性仰昏迷诊断
　　该病起病缓慢，初期仅有多尿、多饮之表现，进食量不多甚或出现食欲不振。逐渐病情发展，可出现严重脱水和神经、精神症状。若昏迷患者的血糖在33.3 mmol/L以上即可确诊。
　　3.3 糖尿病高修性仰昏迷治疗
　　患者入院后及时给与常规留置导尿管与吸氧等处理，对患者血糖水平进行检测，以了解患者基本情况，明确患者昏迷的相关性因素，依照不同因素对患者采取相应抢救措施。为纠正高渗状态，应迅速扩容补液，多条静脉通路同时输液，必要时可根据尿量和中心静脉压决定补液量和速度，开始补液常以生理盐水等等渗液为主。及时应用小剂量短效胰岛素治疗。积极纠正酸中毒和低血钾，维持机体酸碱平衡；同时处理诱发病和预防、对症治疗脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等并发症的发生。及早应用广谱抗生素预防感染的发生。
　　4 乳酸性酸中毒昏迷
　　4.1 乳酸性酸中毒昏迷病因
　　乳酸性酸中毒昏迷常见于使用双胍类且合并肝肾功能损害的老年糖尿病患者。因双胍类能增加糖无氧酵解的速度，促进乳酸的生成量，肌内乳酸氧化速度相对减慢，乳酸生成量超过了机体的代谢速度，造成乳酸堆积，造成中毒的发生。   　　4.2 乳酸性酸中毒昏迷诊断
　　患者出现恶心呕吐、倦怠乏力、呼吸加深加快，逐渐昏迷，如既往有糖尿病病史，且血乳酸检测值在75 mmol/L以上，血pH检测值低于7.35即可确诊。
　　4.3 乳酸性酸中毒昏迷治疗
　　停用双胍类降糖药，改用胰岛素治疗，使用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，同时采取给氧、控制感染、纠正脱水和休克、利尿排酸，维持水电解质平衡等对症治疗措施，必要时行血液或腹膜透析（透析液不含乳酸根）。
　　5 讨论
　　糖尿病主要表现为慢性高血糖症状，临床上主要分为1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病3个类型，最常见的是2型糖尿病。糖尿病昏迷是急诊内科常见的一种急症，该病病情重且变化快，如未得到积极有效治疗，会造成机体重要脏器衰竭甚或死亡的发生，严重影响患者的身心健康[3]。临床实践中，有时难以区分和鉴别糖尿病昏迷和糖尿病合并脑梗死昏迷，极易造成死亡[4]。
　　大脑需要源源不断地提供葡萄糖等营养物质，一旦昏迷而出现脑功能障碍，就会导致脑组织细胞不可逆变性发生[5]，所以糖尿病患者出现昏迷需要及时纠正，已降低脑细胞坏死的发生机率。糖尿病昏迷主要包括低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒昏迷4种类型。
　　糖尿病昏迷最常见的为低血糖昏迷。低血糖昏迷的发生，不仅会影响脑细胞等正常功能，同时也会增加抑郁、外伤等其他病发症的发生[6]，所以应最大程度降低糖尿病患者低血糖昏迷的发生，最大程度保证血糖安全达标和低血糖发生的平衡关系。糖尿病患者应定期不定期监测血糖值，一旦发现低血糖反应应立即给予积极的对症治疗，避免昏迷的发生。
　　较常见的糖尿病昏迷为酮症酸中毒昏迷，呼吸、泌尿、消化等系统和皮肤感染、皮肤脓肿为常见诱发因素。饮食治疗不当或不明原因所致消化不良可致消化系统感染的发生，这不仅会影响降糖效果，而且有的患者会自行停用胰岛素，消化不良症状反而加重，体内胰岛素不足或体内缺乏糖分，过多分解脂肪可提高血液中酮体浓度并逐渐积累，血液呈酸性而致酮症酸中毒的发生。糖尿病酮症酸中毒患者如未得到积极治疗，易引发多脏器功能衰竭。酸中毒和缺氧可降低肾小球滤过率和肾血流量，肾脏缺血会出现于脱水和休克患者，久之可致肾功能衰竭的发生。
　　抢救糖尿病高渗性昏迷患者时，应注意：①抢救并发症和原发病。感染是患者最常见的并发症，应将广谱抗生素应用于患者，如出现肺水肿、休克、心功能衰竭、脑水肿等，就需要针对其病症采取相应抢救措施[7]。②输液安排科学合理。糖尿病高渗性昏迷患者严重失水，血液高凝，需要立即补液、扩容，尽快降低血液的高凝状态。输液应通过多条静脉通路完成，以等渗液为主进行补液，其优势在于不会出现溶血状况，有利于恢复血容量恢复，也不会使得渗透压过快下降，从而避免脑水肿的出现[8]。如必要，可以以患者中心静脉压和尿量为依据，对补液速度以及量进行合理控制。
　　糖尿病乳酸性酸中毒昏迷是糖尿病的急性并发症之一，由于无特异性临床表现，早期诊断相对困难，漏诊率高，所以早期诊断早期治疗可?@著降低病死率。患者多为服用双胍类药物，同时合并有心、肝、肾功能不全所致，静脉快速补液可加重心衰情况，提高患者病死率。经静脉配合胃肠道补液，可减少静脉入液量，减轻心脏负荷，降低病死率。
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　　（收稿日期：2017-04-21）