2018控制心室率,有效疗房颤

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　　针对持续性和永久性房颤的治疗，其中重要的一点就是预防心衰的发作，因为房颤会导致心功能下降，而这个心功能下降的程度与心室率有很大关系。
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　　心跳快会引起心功能下降
　　所谓心室率就是心室收缩的频率即心跳的次数，也是心电图上QRS的心跳次数。
　　为什么心跳快会引起心功能下降呢？我们人的每一次心跳包括舒张期和收缩期，舒张期时心室舒张，产生强大的负压，将心房内的血液吸入心室中。舒张期占整个心跳时间2/3以上。而收缩期就是心室收缩，将血液泵出心室到达全身。心室舒张时容纳的血液绝大部分（约85%）来自于心室舒张产生的负压吸引，还有小部分（15%）来自于舒张末期心房收缩将心房中残留的血液射到心室中，这是平常心跳时的情况。
　　若心跳次数增加，即每次心跳的时间缩短，舒张期缩短了，收缩期也有缩短，但不多。这样心跳快时对左心室舒张压吸引入血这个过程有很大影响，平时这个过程吸入的血占85%，这时可能就只占75%；相应地，心房收缩的作用就增大了，平时只占15%，这时可能占25%甚至更多。一句话，心跳快时，心室舒张时容纳的血液对心房收缩的依赖增加了。对于房颤患者，心房的收缩丧失了，那么这个作用基本消失，左心室舒张时进入心室的血液较正常人明显减少，射到全身的血液相应减少，同时残留在左心房的血液增加，肺循环系统的血液增加，导致肺水肿，就出现急性左心衰。所以，我们在临床上常常见到心室率较快的房?患者频繁发生心衰。
　　既然这样，我们就应该把心室率下降，使心室的舒张期足够长，将心房收缩丧失的不良作用尽量减少到最低，使心室舒张期心室内有足够的血液，就能减少心衰的发生。所以，控制心室率对房颤患者来说是非常重要的，可以说是常规治疗。
　　控制心室率两类药少不了
　　我们医生最常用的控制心室率的药物方案是地高辛加上一种β（贝塔）-受体阻滞剂，或者加上一种钙离子拮抗剂。我们一个个的介绍。
　　地高辛，就是我们常常说的强心药，它在心血管科可以说是历史最悠久的一种药物了，最早是发现了它的强心作用，所以常常用在心衰患者身上；后来发现它也有减慢心率的作用。正因为地高辛有这两个作用，用在房颤患者身上，尤其是合并有心衰的患者身上是非常恰当的。对于稳定的房颤患者，使用地高辛可以改善心功能，控制心室率。对于心衰急性发作的患者，我们可以临时使用静脉滴注与地高辛同一类的药物（西地兰），迅速控制心衰和心室率。所以，只要没有禁忌症，地高辛被列为持续性和永久性房颤的必备用药。   
　　除了地高辛，很多患者还需要加用β-受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔，这类药物联合地高辛可以更好地控制心室率。因为地高辛主要是控制休息状态时的心室率，而对于运动、应激后的心室率就控制得不大好，所以我们常常加用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂既有控制心室率的作用，长期应用也能改善心室重构，减少心脏扩大，改善心衰，也是心衰治疗的一线用药，所以地高辛联合β-受体阻滞剂成为房颤控制心室率的标准治疗方案。
　　遗憾的是，我经常见到一些在其他专科就诊的房颤患者，它们都没有使用这两类药物，导致心功能逐年下降，反复因为心衰发作入院。所以如果您是房颤患者，请您看看您的药袋里有没有这两种药物，如果没有，请到心血管专科医师那里咨询。
　　有些患者可能存在β-受体阻滞剂的禁忌症，此时我们可以使用某些能降低心室率的钙离子拮抗剂，主要是异搏定和地尔硫卓这两种（合心爽、合贝爽），同样可以协同地高辛来控制心室率。但是，因为这两种药物对心衰有一定的不利影响，循征医学证据不是很充分，所以用的不多。我个人还是首选地高辛联合β-受体阻滞剂。
　　不同时期控制心室率的标准不同
　　那么，控制心室率要达到什么样的程度，每分钟多少次是合适的？这个问题在不同的时期有不同的看法，最佳的心率水平现在还存在争论。
　　在之前几年，我们倾向于要严格些，常用的一个指标是休息时平均心跳在每分钟70次以下，中度活动后不要超过90次。但是最近几年，又有了一些不同的看法。因为最近一项研究发现，严格控制心室率和宽松控制心室率的长期预后是一样的，既然这样，我们就不要那么严格控制心室率了。目前这方面还存在争论，因为这个研究入选人群不多（仅600余人），观察时间不长（2～3年），对目前的指南还没有形成有力的冲击，各个国家的指南还是推荐，如果患者耐受，建议还是严格控制心室率。
　　我个人认为还是要因人而异。对于反反复复心衰发作，或者动态检查发现左房逐年扩大、心室重构逐年加重的患者应该要严格控制；而很少心衰发作，检查发现进展不明显，或者有改善的患者，或者不能耐受较低的心室率的患者，可能从严格控制心室率中受益不多，可以适当宽松点，减少医疗费用和随诊次数。
　　房颤患者控制心室率还有一个问题要引起重视，因为要控制心室率，房颤的心跳有时快，有时慢，应用地高辛和β-受体阻滞剂后，快的那一段减慢了，但是可能慢的那一段就更慢，这样就出现比较长的RR间期（心电图RR间期是指两个相邻QRS波中R波之间的时间）。做一个动态心电图会发现，最快的有120次，最慢的可能只有35次，最长的那个RR间期可能延长到3～4秒，就是两次心跳之间的间隔有3、4秒，这个要不要紧，是不是像有些医生说的那样，一定要安装心脏起搏器，这个问题在很多医生，甚至很多心血管专科医生身上，也存在认识误区，需要引起重视。