2018日本经验:建一家开放的失智老人照护中心

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　　三十年来日本的失智护理经历了怎样的过程，从而一步一步形成了今天的护理模式。
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　　アリスの杜是东京最大规模的失智老人护理中心，整个设施完全对社区开放，并且不设置门禁，也没按常规设计回游空间。它的运营单位是日本的社会福祉法人新生寿会，新生寿会所属的日本KINOKO集团公司，拥有全日本第一家失智老人专科医院ESPOIR，同时在冈山县内（日本的“县”相当于我国的“省”级行政单位）运营包括特别养护老年设施、老人保健设施等在内的约20所养老服务机构，为超过3000位老人提供养老相关服务。
　　
　　护理机构：从无到有到完善
　　アリスの杜的负责人陈院长介绍，上世纪80年代，失智症在日本还是未被研究、复杂且无法治愈的病症。那时的日本对于认知相关疾病的治疗更多地偏向于从医学、生物学等角度去提供适当的药物治疗和行为控制。KINOKO集团的创始人、医学博士、神经科医生佐佐木健希望为失智老人提供更好的医疗条件和生活环境，于是在冈山县开设了日本第一家失智老人专科医院。
　　在80年代日本的失智护理机构中，老人被要求穿着统一的服装，接受统一的生活行为管理，按照固定的时间吃饭、吃药、睡觉，老人每天重复着发呆、游走、无所事事。??严重失智老人出现失禁、四处便溺等情况的时候，护理人员会直接就近在走廊或公共场所的一角为老人更换衣物和尿布，甚至发明了连体裤来避免老人的不洁行为。
　　由于对认知症的医疗知识和护理经验不足，开院几个月之后各种管理和护理上的问题接踵而至：比如老人从医院偷跑出去，暴力抵抗工作人员，破坏室内壁纸、床和柜子，有的老人精神状况明显变差，有的老人经常无故喧哗等，医院里随时随地可见冲突和骚乱。
　　1985年至1995年，这家失智医院一直在努力探索如何能够为老人提供更好的护理服务。开院十年之际，相关工作人员远赴瑞典进行失智护理的访问学习，在那里他们第一次感受到，失智老人的设施可以和普通住宅一样;入住老人在10人以内，以小规模组团形式生活;失智老人并非精神病人，他们能够正常地聊天，可以做很多力所能及的事情;最深刻的是，看到护理人员和老人亲如家人，一起做饭，一起喝酒等等。回国之后，他们开始了护理改革的尝试。首先从生活环境的改善开始，让老人穿着自己的衣服;替换掉过去冰冷的白色墙面，换上温暖色调的壁纸;为餐桌铺上桌布、摆上鲜花，增加一些有家庭氛围的装饰品等;并设置专门房间为老人更换衣物和尿布，使老人的隐私得到尊重;为了更好地增加老人之间相互交流的机会，将上百人集合用餐的方式改为小规模分区用餐。最重要的是，他们开始反省并尝试观察老人的生活能力。
　　为了测验失智老人的生活能力到底如何，医院特意将一个房间布置成普通住宅，挑选了几位失智程度较低的老人一起生活，从而观察他们的基本生活能力。令人惊讶的是，老人居然能够自己完成淘米、做饭、洗碗等很多家务劳动。此时大家才意识到，因为对失智老人的偏见（认为他们没有任何生活能力），他们曾经过多地剥夺了老人自己生活的权利。
　　アリスの杜是2010年3月开业的，迄今为止已经运营七年。它选址在东京都的核心区域，周边分布中国、英国、芬兰等各国大使馆，还有公园、市立图书馆、幼儿园等公共配套机构，交通便利，环境舒适。建筑整体包括南、北两栋，北栋由另一家福祉法人洛和会运营，主要面向失能老人，南栋主要面向失智老人。
　　一般情况下，养老设施为了保证私密和安全性，常用围墙与外界进行分隔，アリスの杜却希望能将外面的居民请进来，通过居民的来往增加照护中心的活力，也增加老人与外界的交流机会。根据居民的建议，照护中心设置了多功能会议室、一家非常有格调并对外经营的餐厅（周边使馆的相关人员、居民及来访者都可以自由使用）、24小时营业的便利店，并增加了周边公园的公共卫生间。
　　照护中心首层为日间照料、短期入住和重度失智护理中心。居住空间共划分为八个特别护理组团（主要分布在二、三、四层），三个介护组团（相对护理程度较低，分布在四层局部和五层），失智诊疗室和贵宾室（设置在六层，以便保护个别老人的隐私）所有居室都是单人间，每个房间均设有独立卫生间;居室内统一配套从北欧进口的电动护理床;洗手台的高度可以根据老人的身高需求自由调整;室内的其他家具和装饰物品多由老人从自家带过来。
　　服务模式：共同生活型
　　尊重每一个老人原有的生活习惯，不安排固定日程。照护中心认为每个老人都是独立的个体，应该享有自己习惯的生活方式，不应该因为换了居所而就要统一作息时间。员工会详细了解老人入住前的生活习惯，从而为老人提供最贴心的生活帮助，老人可以自由选择睡到几点起床，什么时间吃饭，进行什么活动。
　　不设中央厨房，“分家”过日子。每个组团独立生活，护理人员和老人一起计划当月的餐费如何花销，自己决定这周想吃什么，今天要做什么活动。正是因为老人参与生活策划，生活较为忙碌，所以很少见到老人闲逛，这也是中心为什么不设置“回游走廊”的原因。
　　每周逛超市购物，共同“理财”。每周两次护理人员会带着老人一起去超市购买食材，通常月初老人会和员工一起商量怎么节约开支，月末餐费富余的情况下，老人会和员工一起外出吃大餐或泡温泉。
　　老人和护理人员互相“服务”。护理人员平常照料老人的生活、食宿，老人们也会经常帮着打扫房间做家务，像家里的长辈一样为孩子按摩肩膀。
　　中心成为护理人员的另一个家。在老人面前，护理人员不分职业类型都是同样的家人（日本的护理人员按照职业资格有不同的类型，如营养师、介护士等），和老人一起买菜、做饭;护理人员还可以带着孩子或宠物一起来上班。有趣的是，护理人员发现，平常特别依赖护理人员的老人们，在孩子面前会很认真地做起祖父祖母来，给孩子讲故事，陪孩子玩耍。（图16）
　　安全保证：家属理解与地域支持
　　前面提到，该中心不设门禁约束老人，很多人会担心老人有走失的风险。陈院长说，不设门禁是该中心重要的服务理念之一，他们不希望老人像犯人一样被限制自由，即便在认知能力愈发低下的过程中，只要能保证安全，失智老人仍然有权利享有行动自由。那么如何减少不设门禁这一措施所带来的风险和隐患呢？
　　事先沟通：入住前，中心会跟老人及老人的家属详细说明其服务方式，明确其能够确保的服务范围和免责事项，包括可能出现的风险和危险，在获得老人和家属认可的情况下签订入住协议。
　　高护理配比：（一般法定护理比例为护工：老人=1：3，该设施的配置比例约1：2）每个组团的护理人员相对固定，老人和护理人员容易建立更加稳定、信任的关系;护理人员会详细了解每位老人过往的经历和生活习惯，包括老人的职业、喜好、社交关系、日常生活习惯等，这样护理人员能够很好地掌握老人容易在什么情况下出现焦虑情绪，会想要外出，或者出现一些不寻常的举动。一旦老人出现异常行为，组团内的护理人员能很快明白其原因，并能够立刻应对和安抚老人。
　　地区联动：陈院长说，偶尔也会发生老人偷跑的情况。发现老人走失后，通常能够根据经验在2小时之内从老人常去的地方找回老人，并且附近地区的公园、车站、警局工作人员也会马上帮助找寻老人（迄今为止，未发生过老人走失未回的情况）。整个地区也因而形成了养老社区联动互助网络，让每位居民都关注失智老人。
　　此前，当我们看见日本精细的护理服务时，总会顺理成章地认为作为发达国家的日本，因为有健全的介护保险制度，理应有丰富的护理经验。实则不然，一切看似完备的制度都不是一蹴而就的。三十年前的日本没有介护保险，在黑暗中不断摸索，而如今日本已经有很多宝贵的经验值得我们学习。如何结合我国国情灵活运用日本先进经验是我们应该探索的问题。最后用陈院长的一句话来结束本文，“失智老人不是特殊人类，他们应该跟所有正常人一样拥有自己的尊严和生活的权利”。
　　专家简介：
　　周燕珉，清华大学建筑学院教授、博士生导师，长期致力于住宅精细化和标准化设计研究，老年人、残疾人居住建筑设计研究。全国养老服务业专家委员会委员，民政部全国养老服务体系建设专家委员会委员。