2018探讨动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿的诊断与治疗

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　　【摘要】 目的 探讨动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿的诊断与治疗原则。方法 25例动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿患者为研究对象， 4例患者术中确诊， 21例患者经CT脑血管造影或脑血管造影检查确诊。5例后交通动脉瘤， 20例大脑中动脉瘤。分析患者的临床资料， 总结诊断与治疗原则。结果 25例患者均行血肿清除术和动脉瘤夹闭术， 根据术中患者的颅内压情况和患者术前的症状来确定是否还纳骨瓣， 术后出现3例脑梗死， 但经抢救后均好转。格拉斯哥预后评分（GOS）评价， 2例Ⅱ级， 9例Ⅲ级， 8例Ⅳ级， 6例Ⅴ级。结论 对于动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿患者， 应早期进行CT脑血管造影或脑血管造影检查诊断， 并早期手术清除血肿并夹闭动脉瘤。
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　　【关键词】 动脉瘤；外侧裂血肿；脑血管造影
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.047
　　颅内动脉瘤是脑动脉内腔局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出， 动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿具有高致??率和高致死率， 但这种疾病在临床中较为常见， 给患者生命带来严重的威胁[1]。为了给临床提供动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿的诊断与治疗的参考， 本研究选取本院2014年1月～
　　2016年1月收治的25例动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿患者为研究对象， 对所有患者的临床资料进行整理， 结果如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2016年1月收治的25例动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿患者为研究对象， 均经颅脑CT检查确诊。其中男11例， 女14例；年龄44～66岁， 平均年龄（54.7±3.8）岁；2例癫痫发作， 7例脑膜刺激征， 5例右侧肢体瘫痪， 9例呕吐、恶心、头痛， 16例不同程度意识障碍。根据原发性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级， 2例Ⅴ级， 4例Ⅳ级， 11例Ⅲ级， 8例Ⅱ级。
　　1. 2 影像学检查 所有患者在入院后均进行颅脑CT检查， 首次CT检查中有4例患者表现为侧裂区蛛网膜下腔出血， 经第2次CT检查已经形成侧裂区血肿。采用多田公式（Coniglobus formula）计算脑出血量， 最小血肿量为25 ml， 最大血肿量为70 ml。21例患者经CT脑血管造影或脑血管造影检查确诊。其中， 5例后交通动脉瘤， 20例大脑中动脉瘤。
　　1. 3 手术方法 所有患者手术均从翼点进行， 充分解剖脑底池和侧裂池， 术中要尽量避免牵拉脑组织， 清除侧裂内的血肿， 先将脉瘤颈和载瘤动脉近端暴露出来， 并完全夹闭动脉瘤， 将动脉瘤处理后再将侧裂内的血肿清除。在手术中要尽可能避免伤到大脑动脉的分支， 完成手术后给予尼莫地平（天津金耀药业有限公司， 国药准字H19999405， 规格：40 ml∶8 mg）静脉滴注， 25 mg/剂， 速度控制在0.5 μg/（kg?min）， 避免出现脑血管痉挛。正常还纳骨瓣7例， 弃骨瓣减压18例。
　　1. 4 观察指标及评价标准 观察患者的预后情况。患者预后采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价， Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：仅有最小的反应， 眼睛能睁开；Ⅲ级：重度残疾， 日常生活需要照料；Ⅳ级：轻度残疾， 可在保护下工作， 可独立生活；Ⅴ级：虽然有轻度缺陷， 但可以正常生活。
　　2 结果
　　25例患者均行血肿清除术和动脉瘤夹闭术， 根据术中患者的颅内压情况和患者术前的症状来确定是否还纳骨瓣， 术后出现3例脑梗死， 但经抢救后均好转。GOS评价， 2例Ⅱ级， 9例Ⅲ级， 8例Ⅳ级， 6例Ⅴ级。
　　3 讨论
　　颅内动脉瘤破裂出血前， 40%～60%的患者有先兆症状， 这是因为在破裂前脑有局部缺血的过程， 或者动脉瘤有一个突然漏血及扩大的过程。导致侧裂区血肿， 无明显高血压病史者多是动脉瘤破裂导致， 而大脑中血液是由动脉供给的， 因此其后果十分严重， 需要及时处理[2]。动脉瘤体的指向和动脉瘤的位置均与颅内血肿的发生位置有密切关系， 如果软脑膜和动脉瘤顶紧密粘连， 其蛛网膜下腔内形成的血块阻碍了出血扩散， 那么出血就很容易进入脑实质中， 进而导致脑内血肿[3-5]。侧裂区血肿可能是侧裂池比较宽大， 在出血后很容易集聚在侧裂池中， 进而形成血肿。本研究25例动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿患者中， 有5例后交通动脉瘤， 20例大脑中动脉瘤， 充分说明了这一点。交通动脉瘤导致侧裂区血肿是因为后交通动脉瘤若瘤体指向侧裂池方向， 而且还很容易累及脚间池和鞍上池。
　　对于突发侧裂区血肿的患者， 应该先考虑到患者可能颅内动脉瘤破裂， 因此要先行脑血管造影检查， 而对病情严重者， 在CT检查中怀疑可能有颅内动脉瘤存在时应该立即行CT脑血管造影检查， CT脑血管造影不仅可以清晰显示直径>3 mm的颅内动脉瘤， 而且还可以显示颅内动脉瘤的指向、宽度以及和载瘤动脉的关系等[6， 7]。而通过旋转图像进行三维重建， 可以清晰显示颅内动脉瘤的大小、形态、周围结构等， 便于诊断， 而且CT脑血管造影对于>3 mm的颅内动脉瘤， 其3D显示效果和数字减影血管造影基本相同， 而脑血管造影对于  　　本手术中均从翼点入路， 充分解剖脑底池和侧裂池， 有效减少脑组织牵连， 清除降低术中动脉瘤破裂出血的几率[10]。在清除血肿和减压时， 应该先清除一些血肿， 在减压后沿着侧裂入路寻找动脉瘤， 因为动脉瘤一般会指向血肿腔， 因此如果在血肿内寻找动脉瘤会加大动脉瘤破裂的危险， 因此不可先大量清除血肿[4]。
　　综上所述， 对于动脉瘤破裂?е碌耐獠嗔蜒?肿患者， 应该早期进行CT脑血管造影或脑血管造影检查诊断， 并早期手术清除血肿并夹闭动脉瘤。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2017-10-27]