2018扁平疣的治疗新进展

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　　[摘要] 扁平疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起的常见皮肤病，多发于颜面、手背或前臂，损害为正常皮色或浅褐色的2～4 mm扁平丘疹。扁平疣治疗方法和药物种类繁多，包括抗病毒药物、免疫调节剂、中医药、针灸、外用维A酸、激光等，联合治疗可以提高治愈率和有效率。
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　　[关键词] 扁平疣；抗病毒药物；免疫调节剂；中医药；外用维A酸；激光
　　[中图分类号] R752.52 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0165-04
　　[Abstract] Flat warts are common skin diseases caused by human papillomavirus（HPV） infection， mostly on the face， dorsa of the hands and forearm， with damage of 2-4 mm flat papules of normal skin color or light brown. There are a wide range of treatment methods and species of drugs， including antiviral drugs， immunomodulators， Chinese medicine， acupuncture， topical vitamin A acid and laser. The combined treatment can improve the cure rate and efficiency.
　　[Key words] Flat warts； Antiviral drugs； Immunomodulators； Chinese medicine； Topical vitamin A acid； Laser
　　扁平疣又称为青年扁平疣，中医称为“扁瘊”或“疣症”，是由人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）3、10、28、41型感染引起的常见皮肤病， 无明显的自觉症状，病程慢性，影响美观，给患者身心健康带来了一定的影响。其组织病理改变为表皮角化亢进，颗粒层及棘层轻度肥厚，但无乳头瘤样增生，棘细胞上层及颗粒层可见多数空泡化细胞，可见特征性“鸟眼细胞”，真皮大致正常[1]。扁平疣主要侵犯青少年，大多骤然出现，好发于患者的颜面、上肢等暴露部位，损害为正常皮色或浅褐色的如针头大小或稍大的扁平丘疹，表面光滑、质硬。作为皮肤科常见病多发病，临床治疗扁平疣主要包括抗病毒、免疫调节剂等药物治疗；激光、冷冻、微波等物理治疗方法；促进上皮细胞生长和分化及抑制过度角化的维A酸类外用药物；以养血、凉血、散风平肝、清热解毒为治则的中医药；采用穴位注射、火针、灸法等中医外治法等，该病治疗方法多样，联合治疗可以明显提高治愈率和有效率，常被广大医生选用[1]。本文针对扁平疣治疗方面综述如下。
　　1 抗病毒药物治疗扁平疣
　　1.1 聚肌胞联合其他药物
　　是一种人工合成的双链核糖核酸，为干扰素诱导剂，皮损下直接注射，可诱导干扰素的产生具有一定的抗病毒作用，并可促进人体非特异性免疫功能和某些特异性免疫功能。李春莲[2]采用聚肌胞皮损内注射，每周1次，同时联合使用维A酸乳膏共治疗2个月，治疗扁平疣32例，总有效率93.75%。袁伟等[3]用诺和针头进行皮损内聚肌胞注射，每周1次，连续4周，必要时增加1疗程，治疗57例扁平疣（试验组），在疗程结束时痊愈率和有效率分别为91.23%和94.74%，认为该治疗方法临床有效，安全性好，方法简便，易操作，值得临床推广应用。
　　1.2 干扰素
　　是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒复制；同时干扰素增强细胞免疫，增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞功能，最终消灭病毒。临床上鉴于系统使用干扰素（肌肉注射）的不良反应，目前主要外用干扰素α-2b 乳膏，且多联合其他手段应用。刘向东[4]等采用卡介菌多糖核酸注射液联合干扰素α-2b乳膏治疗扁平疣63例，日4次外用，6个月后有效率达80.95%。陈飞[5]等用调Q激光联合重组人干扰素α-2b软膏治疗40例扁平疣患者，日3次外用，治疗4周，12周后观察疗效，治愈率87.5%，有效率95%。以上两种方法局部外用不良反应轻微，患者可耐受，疗效满意。
　　2 免疫调节治疗扁平疣
　　2.1卡介菌多糖核酸注射液联合液氮冷冻
　　一种新型免疫调节剂，为多糖、核酸等多种活性物质，主要作用是调节机体细胞及体液免疫水平，刺激网状内皮系统，激活巨噬细胞及T淋巴细胞，从而增强机体的抗感染能力，且能诱导T淋巴细胞增殖活化，进而发挥其细胞免疫功能。方??平[6]用液氮冷冻联合卡介菌多糖核酸治疗扁平疣50例，有效率达92%，且无严重不良反应，有效性与安全性均有保证。卢立红[7]用液氮冷冻联合卡介菌多糖治疗扁平疣95例，有效率达85.26%，复发率低，价格低廉，操作简便且不良反应少。
　　2.2胸腺肽联合其他药物
　　胸腺组织分泌的具有生理活性的一组多肽，其能够诱导T细胞分化、发育的各个阶段、维持机体免疫平衡状态，增强T细胞对抗原的反应，从而提高机体抵抗疾病的能力。张昆[8]用注射用胸腺五肽联合左旋咪唑治疗扁平疣45例，治愈率75.6%，且使用方便，毒副作用少，值得临床推广。
　　2.3 应用自体免疫法治疗扁平疣
　　自身疣体包埋作为一种主动免疫疗法，可增强机体免疫系统与人类乳头瘤病毒抗原接触的机会，刺激机体产生细胞及体液特异性免疫应答，并将增强自然杀伤细胞、吞噬细胞的活性，破坏病毒感染靶细胞，从而达到治疗目的。尹琳[9]采用自体疣种植治疗扁平疣50例（治疗组），总有效率为98%，临床疗效显著，操作简便、损伤小。梁作辉等[10]采用多点取材自体疣皮下埋植治疗多发性扁平疣82例，常规消毒，圆形刀片小角度平贴皮面切取疣体，埋植于患者上臂三角肌下1/3处皮下，约6个月后观察疗效。多点取材自体疣治疗扁平疣的有效率为91.46%；认为此法适用于皮损多发且疣体较大的患者，可短期内清除疣体，术后不易遗留瘢痕，适宜推广选用。   　　3 中医药治疗扁平疣
　　3.1中药内治
　　3.1.1 疏肝解郁、活血解毒 易铁良等[11]介绍用采用柴胡疏肝散加减，方药组成：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，玄参10 g，郁金15 g，薏苡仁20 g，马齿苋10 g，紫草10 g，木贼10 g，丹皮10 g，大青叶10 g，夏枯草10 g，板蓝根15 g。1周为一疗程，治疗3周后观察结果。治疗27例扁平疣患者，治愈14例，好转11例，未愈2例，总有效率92.6%，临床疗效满意，愈后不留色素沉着。
　　3.1.2 散风祛湿，疏肝清热 曹俊[12]以麻黄杏仁薏苡甘草汤加味治疗多发性扁平疣80例，由生麻黄、杏仁、木贼、香附各10 g，薏苡仁25 g，炙甘草、炮山甲各6 g。每日l剂，水煎，分2次温服，连续服30 d，总有效率85%（孕妇、哺乳期、月经期忌服）。
　　3.1.3 清热解毒，活血化瘀 林正华[13]介绍服用舒肝溃坚汤治疗扁平疣58例，基本方：柴胡15 g，僵蚕15 g，穿山甲15 g，当归15 g，川芎15 g，板蓝根30 g，紫草15 g，赤芍10 g，石决明20 g，牡蛎25 g，陈皮15 g，党参15 g。1周为1个疗程，共4个疗程，总有效率86.7%，说明中药舒肝溃坚汤疗效肯定。
　　3.2 中药外治
　　3.2.1 中药溶液 任振等[14]用复方中药洗剂治疗扁平疣50例，药方组成：板蓝根15 g，大青叶15 g，桃仁10 g，红花10 g，浙贝母10 g，夏枯草30 g，香附10 g，黄芪30 g，以上中药煎煮后，取药汁，凉后涂擦皮损处，每天2次，并用棉签按摩3 min，一个月为一个疗程，连用2个疗程后观察疗效，有效率94%，对扁平疣患者具有良好的疗效。范华[15]用中药外洗治疗扁平疣50例，外用中药方剂包括：紫草、金银花、大青叶、木贼草、红花各20 g，每日1剂，以沙布浸泡药液后分批次逐个在疣体表面微用力反复涂擦，直至皮疹表面发红或稍擦破为度。2次/d，20 d为1个疗程，2个疗程治愈率为100%。
　　3.2.2中药酊剂 黄张亮等[16]用平疣酊治疗扁平疣50例，采用平疣酊外涂法，取香附500 g，木贼、苍耳子各250 g，分别研成粗粉，后浸泡于70%乙醇中约10 d，滤过后待用。用平疣酊涂患处，每日早晚各1次。用药2周，治疗扁平疣患者50例，总有效率为90.2%，该剂应用方便，见效快，疗效确切。
　　3.2.3中药面膜联合火针 王建修等[17]中药面膜联合火针治疗扁平疣52例，药物组成：大青叶、薏苡仁、马齿苋、赤芍、木贼、香附、夏枯草等量，研成细粉，过100目细筛，装罐备用。患者常规清洁面部和手背后，仰卧治疗床，根据治疗面积大小，取大约一两药粉，用温水调成糊状（应避免水过热），均匀敷于患者扁平疣皮损处，后采用医用石膏粉4两同样用温水调成糊状，均匀敷于患者扁平疣皮损处，待患者自觉微热面膜成形，约半小时后去掉面膜，嘱患者洗脸，外擦保湿剂，每周2次。有效率为94.2%。
　　4 针灸治疗
　　4.1 穴位注射及体针
　　张波等[18]采用穴位注射配合针刺治疗扁平疣95例，首先找准母疣，用1 mL或2 mL一次性空针，在母疣的基底部边缘缓慢进针，平刺，并左右轻微摆动，再注入少量2.5%碘酒，以药物注满疣底为度，然后拔针按压。后用26～28号，0.5～1寸针灸针，在母疣中心快速进针至疣底部，摇大针孔，迅速出针，放血1～2滴，压迫止血，3～5 d针刺l刺。以泻法针刺风池、血海、曲池、合谷穴，留针30 min。15 d后观察临床疗效，治愈89例，好转5例，未愈1例，有效率为98.9%。
　　4.2 火针
　　李艳玲[19]等采用火针治疗38例扁平疣：使用直径0.8 mm的中粗火针，治疗前用碘伏和酒精清洁皮损局部，迅速在疣体处刺入，体积较小的疣体则需要一次性点刺，疣体较大的部分需要在周围适当加刺，火针治疗频率为10 d一次，共1～3次，治疗时间为30 d。结果治疗组痊愈率84.22%，总有效率100%，认为火针疗法对扁平疣患者的治疗效果明显，安全简便，没有明显不良反应。祁原婷[20]采用火针治疗扁平疣90例，取阿是穴，累及颜面患者取仰卧位，手部皮损者坐位，选用特制的粗火针，用75%乙醇皮损局部消毒，点燃酒精灯，左手持灯靠近针刺部位，右手以握笔式针，置针于灯火外焰先加热针体再加热针尖，至针发白，持针垂直快速点到疣体顶部。火针1次后观察疗效。治愈80例，好转12例，无效3例，总有效率为97%。
　　4.3灸法
　　李艳玲等[21]用壮医药线点灸合并消疣汤治疗面部扁平疣40例。用最小的3号线，轻手法，点灸时间短于1 s且轻快迅速，灸后局部不发生水泡为宜。施灸部位：每一个疣体一壮，母疣多灸一壮。配穴：足三里、曲池、合谷、手三里，每天1次，连续10 d为1个疗程。疗程之间间隔2 d，累计治疗1个月，有效率为90%。壮医药线点灸轻手法，不良反应少或轻微，为临床治疗扁平疣提供了新的方法。
　　5 局部药物
　　维A酸类药物对上皮细胞的增殖过程具有双向调节作用，使正常上皮细胞的有丝分裂周期缩短，从而促进上皮细胞增殖；但对于过度增殖的上皮组织却抑制其增殖，使其正常化。在细胞和体液免疫中，有多重作用。可促进朗格汉斯细胞的抗原提呈功能，从而发挥免疫调节功能。维A酸可增强T辅助细胞的功能，诱导抗?w的产生，体外实验中发现其可使T细胞和天然杀伤细胞表面的抗原表达水平升高。第一代维A酸包括异维A酸与全反维A酸，是天然存在的代谢产物。黄珍等[22]采用匹多莫德及伐昔洛韦联合维A酸乳膏外用治疗38例扁平疣，每晚一次，连续治疗2个月以上，随访4个月～2年，总有效率达94.7%，治疗后免疫功能指标CD4+、IL-2升高，且不良反应发生率、疾病复发率明显低于对照组，认为该方法效果明显，值得推广使用。他扎罗汀是第一个受体选择性、第三代多芳香维A酸类药物，主要选择性地结合二种维A酸受体（RAR-β；RAR-γ），但不与维A酸X受体（RXR）结合，能够减少角质形成细胞的过度增殖、使分化异常的角质形成细胞正常化，同时具有免疫调节作用，能够下调HPV的mRNA表达、纠正皮损局部的角化过度，从而发挥治疗扁平疣的作用，较之于第一、二代的维A酸类药物，其副作用明显减少。对于扁平疣的作用机制或为纠正局部的角化异常、免疫调节以及诱导表皮的正常分化。王德明[23]用他扎罗汀凝胶外用于患处，并轻揉，2 d涂药1 次，若皮肤出现干燥、脱屑等现象，则使用滋润剂，2～3 次/d，治疗扁平疣50 例，总有效率88%。韦侃侃等[24]用他扎罗汀凝胶联合酞丁安搽剂治疗30例面部扁平疣，0.1%他扎罗汀每晚使用1次，外用时间由2 min增至5 min，以皮肤可耐受为宜（出现脱皮、红斑、干燥、烧灼感、瘙痒则减少使用时间0.5 min），8周判定疗效，有效率86.67%，不良反应轻微可耐受。以上临床经验提示：他扎罗汀可用于扁平疣的治疗，并有较好的疗效，治疗周期短，不良反应轻，不易遗留色素沉着。   　　6 激光治疗
　　6.1光动力疗法
　　王明等[25]采用5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗面部扁平疣35例，常规消毒皮损局部皮肤，将5-氨基酮戊酸用冷藏的液态温敏凝胶配制成10%浓度，避光环境下均匀涂擦在以皮损为中心1 cm以内皮肤及黏膜上，黑色塑料薄膜封包3～4 h后用欧美娜红光治疗仪垂直照射，波长为（633±5）nm，光照密度126 J/cm2，距离20 cm，照射20 min。治疗结束后局部冷湿敷1 h，并避免日光照射。每周治疗1次，记录是否出现红斑、水肿等不良反应及其严重程度。观察并记录皮损消退和面部色素变化情况，未治愈者可再次治疗（最多4次）。痊愈率94.29%，有效率为100%，治疗面部扁平疣疗效好、不良反应小、安全性高，不影响美容。
　　6.2 Q开关Nd：YAG激光
　　沈?x等[26]采用Q开关Nd：YAG 激光治疗面部扁平疣，其治疗波长532 nm，光斑3～4 mm，能量（250～350）mJ/cm2，频率1 Hz。嘱患者闭眼并佩戴护目镜，用生理盐水清洁皮损处，操作时手具与皮损垂直，治疗头距离皮损1 mm，用激光束将皮损打至丝状白，有效率为86.5%。其治疗面部扁平疣疗效高、安全性好，可供临床选用。
　　扁平疣，中医称之为“扁瘊”，正气不足乃发病内因，或因素体虚弱，或因久病内虚，卫外不固，腠理不密，风湿热毒之邪外侵；或肝旺血燥成瘀，肌肤失养，风热湿毒瘀血凝结肌肤，聚而不散而成。中医治法可分为中药内服、外治及针灸等方法，彰显出祖国传统医学在治疗皮肤科疾病的独到之处。西医存在多种治疗扁平疣的方法。临床上，鉴于扁平疣发病是由于机体免疫水平低下或抑制而产生，部分患者在1～2年内皮损可以自行消退，故治疗上不宜采用深度破坏性、损容性、遗留永久性瘢痕、明显色素沉着的治疗手段或药物，选择临床疗效好、安全性高的治疗方法仍将是首选，应权衡利弊，综合考虑患者依从性及经济承受能力，选择两种手段联合治疗，无疑可以大大提高治愈率和有效率，在临床上可推广应用。
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　　（收稿日期：2017-09-22）