[摘要]目的：探讨上臂内侧皮瓣在外??后鼻缺损修复中的应用。方法：2008年4月-2015年3月，对19例外伤后鼻缺损患者，采用上臂内侧带蒂皮瓣、上臂内侧皮管、上臂内侧预制皮瓣移植修复，术后定期随访，观察皮瓣成活情况、鼻修复后外形、鼻部皮肤颜色与质地及供区瘢痕情况。结果：术后经1～3年的随访观察，所有患者的移植皮瓣完全成活，皮瓣色泽、质地与面部皮肤接近，鼻外形满意。结论：上臂内侧皮瓣血运丰富，转移灵活，术后移植部位外形良好，厚度适中，自然美观。
http://
[关键词]上臂内侧皮瓣；带蒂皮瓣；预制皮瓣；皮管；鼻缺损
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0001-03
The Clinical Application of the Medial Upper Arm Flap in the Repair of Traumatic Nasal Defect
SONG Mei，LIU Yi，ZHANG Xian-ying，LI Shi-long
（The Center of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou Command General Hospital of PLA，Lanzhou 730050，GanSu，China）
Abstract： Objective To explore the application of medial upper arm flap in reconstruction of nasal defect after trauma. Methods From Apri 2008 to March 2015，19 cases of patients with nasal alar defects were treated with medial upper arm pedicle flap， medial upper arm skin tube and medial upper arm prefabricated flap for regular follow-up to observe survival status， shape after nasal repair， nasal skin color and texture and donor site scars. Results After 1-3 years followed up，all the grafts survived completely.The color and texture of the skin flap were close to that of the skin， and the nasal shape was satisfactory. Conclusion The medial flap of the upper arm is rich in blood supply and flexible in transfer.The postoperative appearance is not bloated and natural and beautiful.
Key words：medial upper arm flap； pedicle flap； prefabricated flap； skin tube； nasal defect
由于外伤或动物咬伤造成的鼻缺损是整形外科的常见病，其修复方法较多，亦各具所长。自2008年4月-2015年3月，笔者科室应用上臂内侧皮瓣修复外伤性鼻缺损19例，均取得较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共19例，男性14例，女性5例；年龄19～46岁。其中外伤11例，动物咬伤8例；全鼻缺损2例，次全鼻缺损4例，鼻尖、鼻翼部分缺损13例。
2 手术方法
2.1 麻醉：采用全身麻醉或局部浸润麻醉，局麻药物为0.5%～0.75%利多卡因。
2.2 手术方法：根据创面缺损范围，采用如下三种方式进行修复。
2.2.1 上臂内侧带蒂皮瓣修复：如鼻部缺损不大、需要组织量不多，可直接选取上臂内侧带蒂皮瓣，移植于受区创面。将上肢向上内方屈曲使上臂内侧靠近鼻端，测量确定皮瓣蒂部位置和悬吊皮管长度，设计包含该长度和鼻部缺损长度的顺行皮瓣，形状可直接设计成三叶瓣形；皮瓣的蒂部位于上臂外侧或远端，皮瓣面积为4cm×6cm～8cm×12cm，长宽比不超过1.5：1；于深筋膜浅层掀起皮瓣，用组织剪小心地剪除皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，蒂部脂肪不予剪除；将皮瓣直接移植于鼻部创面并缝合，蒂部缝成皮管；酒精纱布、干纱布包扎，抱头位石膏固定；供区直接缝合或植皮封闭；3周后行Ⅱ期断蒂手术。
2.2.2 上臂内侧皮管修复：如鼻部缺损较大、需要组织量较多时，可在上臂内侧设计两条平行切口，将皮瓣设计成皮管，其长宽比例不超过2.5：1。于深筋膜浅层掀起皮瓣，剪去皮瓣边缘皮下脂肪组织，将皮瓣卷成管状；供瓣区直接拉拢缝合或植中厚皮片覆盖；术后2～3周进行断蒂，术前可先行皮瓣血供阻断试验，若皮瓣颜色、质地良好，可直接断蒂；将皮瓣自上臂上段切断并剖开平铺，切除脂肪组织层，修整皮瓣，缝合于鼻部创面上端；将前臂与手部用胶布固定于头部，再加石膏绷带固定；术后1周开始行皮管血液循环阻断及训练，3周后待皮瓣与鼻部的血供完全建立后行Ⅲ期断蒂手术，必要时可置放“L”形硅胶假体。
2.2.3 上臂内侧预制皮瓣修复：如鼻部缺损累及全层，需要修复鼻腔衬里时，可于双蒂皮瓣成形术时在皮瓣背侧（筋膜面）植皮，形成双面均有皮肤覆盖的“夹心面包”式预制皮瓣，待植皮成活后Ⅱ期手术断蒂将皮瓣移植于鼻缺损处，3周后行Ⅲ期断蒂手术。 3 结果
本组患者共19例，10例采用带蒂皮瓣移植修复，6例采用皮管移植，3例采用预制皮瓣移植。术后移植组织全部成活，随访1～3年，皮瓣的色泽与面部的正常肤色接近，厚度适中，感觉良好，鼻外形满意，上臂切口瘢痕不明显，皮肤感觉无异常。
4 典型病例
4.1 病例1：某男，31岁，因犬咬伤致鼻尖、鼻翼及部分鼻小柱缺损。查体： 鼻尖、鼻翼及部分鼻小柱皮肤缺损，面积约2cm×3?M，鼻小柱及鼻翼部分软骨外露。行手术修复，在左上臂形成面积为6cm×3cm的带蒂皮瓣，近端与鼻部相应部位缝合，蒂部皮肤卷曲缝合呈管状，3周后断蒂。术后移植部位皮瓣完全成活，形态满意（见图1）。
4.2 病例2：某男，24岁，因人咬伤致左鼻翼坏死入院。查体：左侧鼻翼可见面积约2.7cm×2.0?M区域全层坏死，呈黑色，边缘可见缝线，左侧鼻翼脚完全离断。采用上臂内侧预制皮瓣移植修复，皮瓣面积为4.0?M×7.0?M，先在皮瓣背侧植皮形成鼻腔衬里，2周后将皮瓣远端切断并平铺缝合于鼻翼上端创面，3周后断蒂。术后移植组织完全成活，外形基本满意（见图2）。
5 讨论
目前临床上鼻缺损的修复方法较多，包括额部皮瓣移植[1-2]、鼻唇沟皮瓣移植[3-4]，逆行血供轴型耳廓复合组织瓣移植[5]、游离皮瓣移植修复[6-7]等。Parrett[8]认为鼻翼及鼻翼沟缺损修复应首选鼻唇沟皮瓣，其毗邻鼻翼故颜色质地类似，且瘢痕隐蔽、血供安全，但缺点是皮瓣略臃肿，需要修整。额部扩张皮瓣鼻再造是近年较理想的手术方法，它既能保证再造鼻的颜色、厚度、质地比较逼真，又能使额部供瓣区直接拉拢缝合。但是，对于一些鼻下段鼻翼、鼻小柱缺损，额部皮瓣修复时需要在鼻根、鼻背部作较长切口，术后瘢痕明显，患者难以接受。如果鼻翼缺损同时伴有软骨缺失，一般常采用耳廓复合组织游离移植，因有软骨支持，可以维持鼻孔的正常形态，其柔韧度、曲度、皮肤颜色与鼻翼相近[9]，但是受移植大小限制（一般不超过1.5cm），不能满足临床上鼻下段大部分鼻翼或合并鼻小柱、鼻尖缺损患者的需要[10]。
上臂内侧皮肤的血供主要由肱动脉、肱深动脉及腋动脉的内侧肌间隔发出的皮支提供，回流静脉主要为浅层的腋静脉及贵要静脉属支。该皮瓣血供丰富，而且皮瓣柔软、细腻、弹性好，无毛发生长，皮下组织层较薄，与面部皮肤质地接近，一直是整形外科医师进行头面部修复的有效方法之一[11]。本研究采用上臂内侧皮瓣修复鼻缺损，术后鼻部质地、颜色较好，鼻部切口少，供区瘢痕较隐蔽，效果满意。
选取上臂内侧皮瓣不牺牲主干血管，操作简便，尤其在鼻部条件较差的情况下，成功率仍较高；而且皮瓣长宽，薄厚可根据缺损随意选择，使移植部位厚度适中，再造鼻不显臃肿，形状逼真美观；可针对不同缺损情况设计成带蒂转移和皮管转移，转移方式灵活；而且蒂部一般留在上臂远端，转移后蒂部与鼻部近于平行，不易被扭转和牵拉，有利于血液循环和皮瓣成活，并且使固定的姿势更加舒适[12-13]；可用于全鼻、次全鼻、鼻翼、鼻尖及其合并上唇缺损的修复，是青年及女性对外观要求高者最理想的供区。
对于部分需修复鼻腔衬里的缺损患者，可在皮瓣背侧植皮形成预制皮瓣，后期由于皮片收缩使皮瓣边缘向植皮面内卷反折，使再造鼻孔缘连续紧密，外形更加自然美观。另外由于皮片与皮瓣之间纤维结缔组织增生，可起到鼻翼软骨的支撑作用，不需要移植软骨即可恢复正常鼻翼外形。
但应用上臂内侧皮瓣修复的缺点是手术次数较多、治疗时间较长，转移后皮瓣颜色、质地与鼻部皮肤相比仍稍有差距，有时皮瓣的厚度略显臃肿，需要以后的皮瓣修薄手术改善。当皮瓣带蒂转移时，患者需要一段时间的强迫性姿势固定，而且在断蒂手术后，患者仍需一段时间的恢复，不太适合于老年患者。
[参考文献]
[1]Li QF，Xie F，Gu B，et al.Nasal reconstruction using n split forehead flap[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（7）：1543-1550.
[2]Reece EM，Schaverien M，Rohrich RJ.The paramedian forehead flap： a dynamic anatomical vascularstudy verifying safety and clinical implications[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（6）：1956-1963.
[3]邵英，张舵，赵自然，等.侧鼻动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复鼻缺损[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（5）：552-555.
[4]Ponte P，Goulao J，de Almeida JR.Contralateral nasolabial flap for a large nasal defect[J].Dermatol Surg，2009，35（4）：675-678.
[5]Zhang YX，Yang J，Wang D，et al.Extended applications of vascularized preauricular and helical rim flaps in reconstruction of nasal defects[J].Plast Reconstr Surg， 2008，121（5）：1589-1597.
[6]Burget GC，Walton RL.Optimal use of microvascular free flaps，cartilage grafts， and a paramedian forehead flap for aesthetic reconstruction of the nose and adjacent facial units[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（5）：1171-1207， discussion 1208- 1216.
[7]D'Arpa S，Cordova A，Pirrello R，et al.Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009， 62（1）：36-42.
[8]Parrett BM，Pribaz JJ.An algorithm for treatment of nasal defects[J].Clin Plast Surg，2009，36（3）：407-420.
[9]CampbellT，Eisen DB.Free cartilage grafts for alar defects coupled with secondary-intention healing[J].Dermatol Surg，2011，37（4）：510-513.
[10]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1029-1052.
[11]张鲜英，刘毅，王刚.上臂内侧带蒂皮瓣在创伤后鼻缺损美容整形中的应用[J].创伤外科杂志，2016，18（3）：132-134.
[12]马显杰，李杨，李威扬，等.扩张后前臂任意型皮瓣修复全鼻瘢痕畸形[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（1）：5-7.
[13]张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J].中华骨科外科杂志，2012，32（3）：260-264.
[收稿日期]2017-1-21 [修回日期]2017-04-05
?辑/张惠娟
发表于 2018-8-17 17:47:44