[摘要]目的：介绍一种安全易行，无纵向手术瘢痕的巨大乳房缩小术。方法：自2013年10月至2016年6月笔者科室共应用该法治疗9名巨乳患者，共18只乳房。该术式重新设计乳头乳晕位置，距乳头下方6.5cm设计新乳房下皱襞线，原乳头乳晕宽下蒂，去表皮，切除新乳房下皱襞与下蒂之间的乳房组织， 原乳头乳晕通过上部皮瓣缝合至新的乳头乳晕位置。结果：术后乳头乳晕血供良好，手术瘢痕隐藏在乳房下皱襞，避免了纵向瘢痕。结论：本术式对于缩小重度巨乳或严重下垂的乳房，安全易行，并且手术瘢痕隐蔽，值得临床推广。
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[关键词]巨乳；乳房下垂；乳房缩小；纵向瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0040-03
Reduction Mammaplasty Avoiding a Longitudinal Scar
YU Xiao-jiang1，GUO Meng-jie2，TAO Cheng-man2，YANG Jian-rong2，ZHAO Yan-ting2，XU Xing-jun2，YUAN Qing-ri2，MENG Xiang-hong2，SHEN Gan2
（1.Helie Community Health Center，Binghu District，Wuxi 214100，Jiangsu，China；2.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210003，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To introduce a safe and easy method for reduction of large breast without longitudinal scar. Methods From October 2013 to June 2016， this technique was applied for 9 patients with macromastia or severe mastoptosis， 18 breasts were included totally. New position of nipple areola nipple was designed， a new inframammary line（IML） which 6.5cm below the new nipple was marked， a wide lower pedicle which carried the original the nipple-areola complex （NAC） was deepithelialized， breast tissue between new IML and lower pedicle was resected ，then the NAC was passed under the upper apron flap through its new opening. Results The amount of resected breast tissue was large， the average weight of breast tissue excised was 798g per side. The blood supply for nipple areola was good， and surgery scar was hidden in IML， to avoid vertical scar. Only minor complications was found in 2 patients. Conclusion This technique was a safe and easy method for the severe macromastia or severe mastoptosis， and the surgery scar was concealed.it is worthy of clinical promotion.
Key words： macromastia； mastoptosis；reduction mammaplasty；longitudinal scar
乳房?s小术式到目前为止有十余种[1-2]，但都或多或少存在缺陷。乳房缩小术最突出的一个并发症就是瘢痕遗留，会在乳房下部产生明显的倒“T”形瘢痕。自2005年起，笔者科室应用改良上蒂乳房缩小术[3]，但依然可在乳房遗留纵形瘢痕，有些患者无法接受，而且对于重度乳房增大或乳房严重下垂的患者，此法的应用受到限制。自2013年10月，笔者科室使用无纵向手术瘢痕的巨乳缩小术，对重度巨乳或严重下垂的乳房进行修复重建，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例共9例，女性，年龄29～53岁，手术乳房共18只，均为重度乳房肥大并伴有重度下垂，锁骨中点至乳头的平均距离为31cm，且左右不对称。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计：①乳头位置：患者取站立位，标记锁骨中点到乳头的轴线，新乳头的位置在该轴线上，距离锁骨中点19～22cm，并且通常是乳房中轴线与乳房下皱襞线交点的乳房体表投影点，以乳头为中心，画出乳晕周线，新乳晕直径为3～4cm；②乳房下皱襞线：从新乳头中心向下方6.5cm，标记弧形新乳房下皱襞线；③乳头乳晕下蒂及切除范围：标记原乳房下皱襞线，以原有乳头为中心，保留乳晕直径约4～5cm，在该外缘上方平行于新乳房下皱襞线同样标记一弧形线，该线与原乳房下皱襞线交汇，两线间区域为去表皮范围（如图1～2中斜线标记部分），称之为乳头乳晕下蒂，宽度为80%～90%的原乳房下皱襞线；两平行弧线之间的区域为切除范围（如图1～2中小圆圈标记部分）。 1.2.2 手术操作：①患者取半卧位，双手外展；②乳头乳晕皮瓣蒂去表皮（如图3）；③切开新乳房下皱襞线及其平行线之间的皮肤，切除两平行弧线之间区域组织，包括脂肪和腺体组织，直至胸肌筋膜表面，去表皮的乳头乳晕皮瓣蒂下保留腺体组织，而上部乳房组织楔形切除，保留皮下脂肪组织厚度约2cm（如图4～5）；④沿新乳晕标记，切开皮肤，切除该范围内的皮肤及皮下组织，切透乳房皮瓣；⑤将乳头乳晕皮瓣内外缘合拢缝合，形成锥形；⑥将乳头乳晕穿过新乳晕孔，乳晕缝合于新的乳晕位置；⑦拉下乳房上部皮瓣，将新乳房下皱襞线与原乳房下皱襞缝合（如图6），留置负压引流管一根；⑧弹力绷带包扎。
1.2.3 术后处理：术后常规给予抗生素3d，2d后拔出引流管，12d后第一次间断拆线，术后14d，缝合线完全拆除。
2 结果
本组病例中无乳头乳晕的皮肤坏死及愈合不良，但有1例患者2只乳头感觉减退，1例病例一侧乳头感觉丧失；1例患者双侧乳房轻度不对称，1例乳晕略大。所有患者均对手术效果表示满意，术区切口均愈合良好；术后乳房形态略扁平，突度略差；手术部位遗留瘢痕较小且隐蔽，患者站立位时自己看不到瘢痕，仅仰卧位时可以被他人观察到。典型病例如图7～12。
3 讨论
目前临床上乳房缩小术式有十余种，但都存在不同的缺陷，容易产生各种并发症[4-5]。在国内最常使用的方法是“双环法”，但存在很多并发症[6-7]，严重时可导致乳头乳晕以及乳腺组织的坏死[8]，分析原因可能是乳腺皮肤层的血液供应被切断后，乳腺组织切除时，来自乳房深层的血供也被破坏，且“双环法”在重度巨乳症的治疗上有一定限制。
笔者科室既往治疗多使用垂直双蒂法，该法会在乳房下部遗留明显的倒“T”形瘢痕，许多患者无法接受。自2005年起，本科室应用改良上蒂乳房缩小术[2，9]，该法可以有效缩小乳房体积，并且乳房塑形效果良好，但可在乳房遗留纵形瘢痕，且重度乳房增大或严重下垂的乳房，因为上蒂太长，乳头乳晕血供会受影响，该技术的应用受到限制。
自2013年10月，笔者科室采用无纵向手术瘢痕的巨乳缩小术，此术式在上世纪20年代Passot[10]曾有过类似报道，但是近些年鲜有人提及，尤其国内尚无人使用。此术式要求乳房原乳头与新乳头的位置相距至少6.5cm，如果太近，就意味着手术后的乳头距乳房下皱襞距离很近，影响乳房形态，所以此法更适用于重度巨大乳房和乳房严重下垂的病例。Nedim[11]等在多年前对该术式进行了报道，认为这是个中央蒂缩乳手术，所以乳头乳晕瓣的皮肤是完全去除的，乳晕周边1cm去表皮；Keskin[12]分析该手术切除乳腺组织后的血供主要来自于残留乳腺的深层。但在本组病例中切除的乳腺量都很大，乳头乳晕下的腺体不再完整，基本无法保持完整的血液供应。所以，术前设计了宽蒂的乳头乳晕瓣，这样即便腺体切除再多，乳腺中央的血供遭到破坏，至少还保留有皮肤的血供。有的下垂严重的乳房，乳头距乳房下皱襞线的距离较大，但是因为保留的蒂部较宽，所以不会产生乳头乳晕的血供障碍。且宽蒂有利于残留乳房的塑形，便于将乳头乳晕瓣缝合成锥形，但本组病例中，重度的乳房增大或下垂由于切除组织量大，反而不太方便维持乳房圆锥形态，术后乳房形态略扁平。
临床上对于严重的巨乳病例使用该术式，由于切除的乳腺组织相对较多，可能遗留支配乳头乳晕的感觉神经受损并发症，影响乳头乳晕的感觉。本组病例中有2只乳头的感觉下降，有1例一侧乳房乳头感觉完全丧失。Nedim[11]的经验是切除内外侧组织，保留中央组织，可以避免这种并发症的发生，甚至在术后能够哺乳，值得借鉴。本术式在切除上部腺体及脂肪组织时，保留了2cm左右的皮下组织，这样能保证皮瓣缘血供良好，本组病例中未出现切口裂开或延迟愈合的情况。
早期术前设计新乳晕大小约5cm直径，但是当切除皮肤和皮下组织并且覆盖下部乳头乳晕瓣时，由于张力，会使新乳晕增大，影响形态。所以，设计新乳晕，直径约3～4cm就足够，而原乳晕因为张力大，所以大且薄，术中保留大约直径4～5cm即可。
本术式优点：①该术式设计简便，术前需常规定好乳头乳晕位置和新的乳房下皱襞线，为了简便去除组织范围，直接设计高于原乳头乳晕的新乳房下皱襞线的平行线，可直接切除皮肤及皮下的腺体和脂肪组织；②术中乳房组织切除量大，平均每侧乳房切除重量达798g，尽可能地切除了累赘组织但不会有乳头乳晕血供的障碍；③手术方法简便易掌握，操作较灵活，切口缝合简单易行；④本术式最大的优势是患者本人站立位时很难观察到自己的瘢痕，卧位时较明显；有的在腋下可看到部分瘢痕，但随诊时间延长，瘢痕也变淡。故该术式对于改善重度乳房增大和乳房严重下垂优势明显，值得临床推广。
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[收稿日期]2016-11-23 [修回日期]2017-06-15
?辑/张惠娟
发表于 2018-8-17 17:47:01