2018“尽信不如无”的患者满意度

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　　【编者按】
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　　有些医院为了追求“高患者满意度”，甚至对医务人员提出了无理的要求，比如屡见报端的护士“一针见血”制度、“患者永远不会错”制度。
　　然而随着满意度调查的逐渐完善，医疗工作者们也逐渐发现，被强调过头的患者满意度也会带来负面影响。
　　患者满意度：参考价值如何？
　　患者满意度是指人们基于在健康、疾病、生命质量等诸方而的要求而对医疗保健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。
　　是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标。
　　通过展开专项的患者满意度调查来进行搜集病人的信息反馈，通过这些信息中可以分析了解患者最真实的想法，也可以更有效的针对解决问题。
　　卫医管发〔2011〕75号《医院评审暂行办法》明确：卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；
　　《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》再次明确提出：鼓励各地采取切实措施，充分发挥专业机构、行业协会等第三方机构在绩效评价中的作用，特别是首选委托第三方进行满意度评价。在绩效评价过程中注重吸纳社会公众、患者代表等参与。
　　国际上患者满意度评价进展
　　自1956年美国首次尝试运用病人满意度评价护理服务质量以来，病人满意度已经逐渐成为评价护理质量的一个重要指标。西方学者从营销学角度于20世纪70年代首先提出用顾客满意程度作为评价服务质量的标准。自从1985年顾客满意度的理论由美国学者提出以后，在国外已有近20年的发展历史，被国外医疗界引入医疗服务质量评价的理论与实践，逐步形成比较完善的专业化评测组织，开发出一系列有效的测量工具和方法。
　　现有的国外研制的住院病人满意度量表一般涉及病人总满意度、治疗、护理、设施、等待时间、检查服务、登记、食物供应、信息提供和费用等，如英国拥有1000所成员医院的VHA组织为所属医院完善病人满意度调查方案，并向其成员医院提供公用数据库，以便进行横向及纵向比较。
　　一篇题为《美国“提升患者满意度的对照研究”被终止――代价超乎想象》的文章称，美国一项随访十年的多中心对照研究（PISS研究）被提前终止，原因是与常规治疗组相比，将患者满意度与医生、医院收入挂钩组的死亡率升高了238%，发病率也增加了146%，抗菌素应用增加了858%。
　　患者满意度不一定是越高越好
　　追求较高的“患者满意度”，无论在中国还是国外都很好理解，就是要求医生要让病人满意，对于医疗行业来说，医疗服务满意度比较容易，但是涉及医术方面，患者满意度恐怕就很难作为评价标准来用了。何况对于医生个体来说，患者满意度决定着因投诉被罚款；甚至影响着各种评优、先?M，影响绩效工资。
　　多年来我国医院一方面“患者满意度”极高，达到90%以上或者接近100%，一方面医患关系紧张，医患冲突此起彼伏，所谓的“患者满意度”调查几乎上都是“自欺欺人”。我们经常看到一个情况，一方面评价的患者满意度居高不下，一方面医患纠纷矛盾恶化。
　　主要原因，患者满意度调查，涉及调查问题、调查方法、调查地点、计算方法等问题，造成患者满意度结果不一致。病人在病房住院调查，满意度相对较高，出院以后在调查满意度必然下降。患者对医疗体制的不满，也会反映在满意度方面，大医院人满为患看病难看病贵，满意度很难会高。
　　所以说，过分侧重患者满意度评价负面效应也很明显，第一，调高了患者的就医期望阈值，误导了患者；第二，刺激了医生对患者的依从，导致看病贵，第三，极大地伤害了医生自尊。
　　因此，患者满意度是个“伪命题”，不是越高越好，特别是在与绩效工资、评先选优中慎用，患者满意度不是评出来的，必须是靠加强管理管出来的，委托第三方对“患者满意度评价”，如果问卷设计、方法、技巧，以及调查人员不专业等，引发和误导患者，不但导致人财物的浪费，还可能诱发更多的医患矛盾和纠纷。所以说，患者满意度，医院作为内部管理的有效工具，鉴于采集成本较大、方法不一定科学合理，可以通过反向指标有效投诉率替代，从定性的管理变成定量的管理。
　　患者满意度高与医疗质量高是两码事
　　2012年JAMA上发表的一篇文章结果为，根据对51946名患者的调查，患者满意度越高，急诊率越低，但医疗费用总支出增加8.8%，大处方药支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高。
　　2013年《新英格兰医学杂志》也曾经刊发文章《患者感受与医疗结果》：
　　学者认为患者的反馈是不可信的，因为患者缺乏正规的医疗培训；患者满意度的调查措施实际上捕捉到了一些‘幸福’，而这些很容易受到无关因素的影响；患者的反馈体现了医患沟通等人际关怀经验，这代表着另外一个独特的质量维度。
　　也就是说，患者满意度并不能完全代表医疗质量，就像去商店里买东西，商店里商品质量的好坏不能用服务员的态度来评判是一样的。
　　另外，现实中，患者满意度确实会影响医生的治疗决策和效果。在一些特殊的情况下，为了让患者满意，医生不可避免地在专业领域内对自己已作出的判断做出让步，放弃专业判断，从而提升患者满意度指标，实现“医患和谐”。
　　不可否认，医患和谐有助于医患沟通，提升就医体验，但若医院过分强调患者满意，干预医生决策，在患者对疾病认知尚不全面，且易受情绪干扰判断的情况下，非常有可能造成医生决策失当，从而延误患者病情，对患者人身安全造成损害。
　　在上海一档知名医学纪实栏目中，一位急诊医生根据X光检测及触诊、询问等结果，强烈建议因跳舞受伤的女孩儿进行脚部手术，恢复更快，且没有后顾之忧。但面对更相信的老师，执意不肯手术的患者，他无可奈何，只能放弃手术，郁闷地为患者进行简单处理后，放患者出院。   　　但这真的对患者来说就是最好的吗？
　　患者完全满意对医生来说是个挑战
　　目前，一名医生如果想让患者满意，首先需要付出更多时间。在门诊，一个上午挂出30～50个号似乎已经成为大医院医生的家常便饭。连续几小时，面对不同的患者、不同的家属问同样的问题，可能第一个患者会讲得多一点，到最后同样的问题讲的话就会少一些。这就容易带来误解，从而带来不信任，带来不满意。
　　其次上级医生更难让患者满意。年轻医生可以把看不了的患者或比较难对付的患者转上级医生看，上级医生更多看是复杂疑难者，而复杂疑难患者对诊疗要求也更高。
　　第三患者自己心理存在问题。比如在民营机构花几千块钱治疗一颗牙齿，患者能够接受，偏偏到了公立医院，比在民营的还便宜，可就觉得价格高，总是抱怨。
　　因此，医生想让患者满意是个非常大的挑战。
　　政策和医院才是主要“解铃人”
　　作为医生，治疗疾病和关注患者的需求都很重要，但患者满意度与医疗制度体系密切相关，主要“解铃人”还是政策和医院。
　　国家需要通过不断地补充完善现有的政策、制度，以实现医疗效率和质量的最大化。医院应该采取改善就医环境、就医流程等措施来提高医疗服务水平，从而提高患者满意度。
　　美国，医疗流程就很顺畅，患者到医院后所有的后续过程都已处理好，下一步该去哪，该怎么办，应该由谁来做一目了然。因此，患者不需要一次次排队，从而避免因排队引发患者的不满。
　　患者的“差评权”应有校正机制
　　此外，我们还应辩证看待患者对医务人员的评价，尤其要注意恶意差评。现实中，患者对医务人员作出不恰当的评价，恐怕在所难免：一则，医疗服务不仅风险大，而且专业性强，容易出现信息不对称的局面，普通患者不了解，进而不理解、不谅解，最终作出不恰当的评价；二来，现实中不乏无理取闹的患者及家属，给个恶意差评不在话下。所以，赋予患者“差评权”的同时，还需要有公平合理的校正机制。譬如，要给相关医务人员申辩的机会；医院要多方调查取证，调查结论要公开并作出充分说明。
　　如果说赋予患者“差评权”，是为了更好地保障患者的权益，那么公平合理的校正机制，则是为了保障医务人员的正当权益，二者不可偏废。
　　因此，只有将上述问题统筹规划实施好，才能够在提高患者满意度的同时，让医生也满意，医疗质量自然就会提高，也能够达到医改的真正目的。
　　美国：患者满意度不宜评判是否“以患者为中心”
　　美国国家科学院医学研究所（IOM）提出了改善医疗的6个目标，提供以病人为中心的医疗服务便是其中一个目标。根据IOM的报告，“以病人为中心”是指根据病人的偏好、需求和价值提供令病人感到尊重的医疗服务，并确保以病人价值指导所有临床决策。这个目标通过弥补患者作为一个消费者的需求与其医疗需求之间的差距来尽量改善医学结果。
　　在这种个体化的医疗服务中，患者和医生一起使用现有证据在各?N诊断和治疗方法中做出选择。这种“共同决策”的观点，意味着患者的个人偏好及文化价值观将对最终的医疗方案产生一定的影响。共同决策要求严格，往往很费时，并可能需要将专科医生与全科医生的意见进行整合，有的情况下，这二者的意见可能是相互对立的。这时，评估患者偏好、需求与价值显得尤其重要。
　　然而，患者的满意度却不同，它是源自市场营销的一个概念，用来表示一个公司的产品或服务是否能够达到消费者的预期。尽管满意度与服务的质量有关，但其中涵盖的内容却十分复杂，并且现在还没有完全弄清。这是因为消费者评估的不仅是技术上的，还有一些周围环境的因素，比如和人的接触是否愉快友好等。就这一点而言，消费者和患者的满意度是相似的，因为二者都要对接受的服务进行评估。患者的满意度非常重要，因为它代表着医生在做临床决定的时候，考虑到了患者身体以及情感上的需要。但是，患者的满意度和“以病人为中心”并不一样，因为在这一体系中，医生没有义务满足患者所有的需求。
　　在美国，患者为了及时就诊、放心、获得诊疗上的便利不计成本；医生也希望能够满足病人的需求，但他们更看重治疗结果，而未必是治疗过程。除了“以病人为中心”和“及时性”，IOM的报告还包含其他4个目标：安全、有效性、效率和公正。因而，医生还需要有效地分配资源。有时病人的要求从医学角度看并不合理，因而医生的职责要求医生对此不予采纳，尽管这样患者的满意度会降低。但是，当医生的绩效评估及其收入与患者满意度挂钩后，过度诊疗及滥用药物就会变得普遍。这显然对病人是有害的。
　　“高≠好”，满意度调查怎样才靠谱
　　评价医院的好坏有一条绕不开的指标：患者是否满意。如何去衡量患者是否满意，各家医院往往采用面对面的问卷方式获得。这种提问的方式，能否得到患者的真实反馈，有些医院动辄超过九成的满意率，能否说明医院的服务质量，恐怕都要打个问号。
　　2010年出版的《中国医患关系调查研究》中描述道，患者对医生不满意的原因依次为：服务态度不好（51.4%），不认真、诊疗时间短（43.2%），开大处方、不必要的检查（23.0%）等；患者对护士不满意的原因依次为：服务态度不好（78.1%），护理技术差（24.7%），不敬业（23.3%）等。
　　从数据中不难看出国内医护人员让患者不满意的最主要原因都是服务态度不好，可我们再找找各家医院的规范或规定里面，有没有服务态度好的标准？不光医院里找不到，连国家法律法规、甚至字典里都没有"态度好"的定义。如此模糊的评价，能够为医院带来什么呢？如果只有调查，没有明确改善举措，这样的调查对于医院服务质量提升有何意义？
　　谁会当场说NO？了解患者真实感受还需第三方专业机构
　　既然是感受，就是一个很主观的东西。譬如说我喜欢，我讨厌，我满意，我不满意等等，从我的角度出发，和别人的感受无关。因此很难用一个标准来衡量。当涉及到疾病治疗时，患者和医生之间是信任关系，他们会真实的表达自己的感受。譬如医生问患者疼痛，会问从1到10分（不痛到非常痛），现在有多痛？患者告诉你现在有7分痛，再过几分钟，医生会继续问，现在痛的多了还是少了？患者说比刚才更痛了，有9分了。   　　在医患关系调查中呢？有医院在一些服务窗口，设置有满意度调查器，患者接受服务后，满意不满意当场按键决定。有些病人会按键评价；有些病人就算不满意也没有按；甚至有些医护人员会直接或暗示病人按满意键；病区里也是如此，如果医护人员自己拿着满意度调查表，笑着对患者说："您给我们打个分吧"，患者在众目睽睽之下，有多少会打不满意呢？因此，医院管理者若想了解患者的真实想法，需要邀请第三方专业机构来进行操作。
　　问卷设计如何更“落地”？医护人员具体行为要测评
　　患者经常在门诊的投诉有三个：排队三小时，看病三分钟；我话还没说完，医生药都开好了；整个看医生过程中，这医生都没正眼看我。看到这样的投诉，我经常问医生们：咱以前的教科书上有说看门诊要正眼看病人吗？医生的回答是：一天看一百多个病人，这么忙，哪有时间啊！
　　Suzanne M Kurtz（加拿大Calgary大学教育与医学系的沟通学教授）和Jonathan Silverman博士（剑桥大学临床医学系临床副主任）等主编的《医患沟通技巧》一书中，对于门诊医生沟通过程技巧定义了71个核心部分，相当于71个步骤。当我和大多数医生提这71个步骤的时候，很多医生的反馈是国外看病有近30分钟，而我们只有3分钟，怎么可能做到？我的回答是：我们的确做不到71个步骤，但是又有哪些医院规定看一次门诊需要几个核心步骤？哪怕是3分钟之内，我们医生要做什么？
　　因此，医院在做患者满意度调查的时候就变成只是问患者的感受，而医护人员并不清楚自己要做什么，怎么做才能让患者感受度高。满意度调查除少部分问询患者的感受，更多的问题应该设置问患者医护人员的行为有没有表现，或观察到没有。
　　问卷调查能与绩效挂钩吗？需要设定明确的服务目标
　　有医院说我们有明确的要求，譬如有医院病房护理工作贯彻“十个一点”的服务理念，即：微笑多一点，仪表美一点，语言甜一点，观察细一点，操作稳一点，爱心多一点，照顾全一点，要求严一点，效益高一点，服务诚一点。这其中包含了诸多词汇：多、美、甜、细、稳、全、严、高、诚。有衡量标准吗？如果没有，患者的评价还是停留在感受。
　　以病人为中心是方向，无法衡量，要做到患者满意，要把以病人为中心落实到每个岗位的具体行为表现中去。员工绩效是由每个人每天的行为组成的。绩效考核的是结果，没有过程控制，哪里有预期的结果。
　　这是另外一家医院护理的十个一服务理念：说好第一句话，送上第一壶水，做好第一次入院环境介绍，第一个24小时内每班护士交接时必须看望病人，第一次输液穿刺一针见血，讲好第一次如何用药，解答好患者及家属提出的第一个问题，落实好第一顿饭，帮助留好第一次标本，协助做好第一次检查。这样的目标执行起来会更明确一些。患者也容易观察到，那么事后的调查就可以更实际一些。
　　对于医院管理者来说，如何分解目标，如何设置绩效行为的明细度，是控制整个医疗机构的绩效行进方向和速度。当绩效行为标准划分的越细，员工的抵触心理会越大，什么事情都有条条框框，有束缚感，整个医疗机构绩效行进速度会变慢。反之，当绩效行为标准划分的较粗，员工理应都明白自己要做什么，可以大胆的创新和绩效提升，但如果有员工不知道要做什么，他就可能选择不做，就像门诊看病，你不告诉他看着患者说话，他就认为不看患者也可以。
　　作为医院管理者可以考虑让各科主任组织这个问题，毕竟每个科室情况不一样，医护人员熟练度不一样，团队氛围不一样等等。譬如门诊各窗口排队时间长短，如果一刀切都是10分钟，有些科室就做不到。如果换一种目标，譬如能否做到排队时间缩短20%，这样每个科室可以根据自身情况进行分析和调整。当所有科室的排队时间都已经低于10分钟了，这个目标就不用再考核了。三甲医院评审的PDCA绩效循环就是基于这样的原理。
　　满意度测评如何管运营？针对流程做调查
　　当医院大部分医护人员都已经做好了前三项，医院管理者可以考虑如何加速提升医院效益。譬如美国公布的医院床位周转天数是3天多，而中国目前的床位周转天数是9天多。如果某三甲医院开放床位2000张，按平均住院天数10天计算，如果每位病人少住1天院，一个月就可以省出2000个住院床日，多收200多病人，就等于医院多了200张病床。如果打开患者的住院明细，可以发现费用主要集中在前三天，包括检查、化验、手术、抢救等。某医院医务处处长说，平均住院日降半天，医院收入就能增加1个亿。对于患者而言，尽快地恢复，减少对工作和生活的影响，这些也可以通过数字来衡量。对于政府医保支出，也能看到不断下降。
　　怎样可以做到绩效不断改善呢？还是从医护人员的行为变化来进行调整。了解和理解目前每个岗位的每天的行为组成，哪些需要延长（譬如门诊沟通时间），哪些需要压缩（患者等候时间――相对应的医护人员诊疗时间），不仅是?盗浚?还有每个行为的质量，然后通过对每个岗位行为的调整，这样提升岗位工作效率，最终提升科室和医院的效益。例如手术室晚上除了做急诊手术外，可以做择期手术吗？如果手术室对择期手术只开放8小时的话，剩下的16个小时对于医院就是浪费。如果晚上可以手术，那临床医生、麻醉师、护士的工作时间如何调整？他们如何更好地分工协作？这时的患者满意度调查，可以问询到在整个诊疗过程中，哪些环节需要改善？怎么改善？患者为何有这样的需求？等等。这些所做的，就是围绕以患者为中心的绩效改善，患者、医院和政府三方共赢。
　　总之，患者满意度调查不是结果，是绩效改善的过程；不是简单的感受问卷，是具体行为调查；不是临时的咨询和了解患者满不满意，是持续的医疗质量改善；不是为了应付上级、媒体和公众的检查，是自身不断提升的修炼。
　　来源：医学界、健康界、搜狐医疗