2018继发性高血压的用药问题

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　　继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的高血压，血压升高仅仅是这些疾病中的一种临床表现。继发性高血压通常也没有特异性的临床表现，但血压常常很高，很容易达到危险水平，必须引起我们的高度重视。
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　　当一个人被诊断或怀疑为继发性高血压时，首要的问题是要明确病因。许多继发性高血压在有效治疗引起高血压的疾病后，高血压是可以根治的；而且往往是在有效治疗病因后，血压才能有效控制。如果不将血压有效控制，容易导致严重并发症，如中风、心力衰竭、肾功能衰竭、冠心病等。
　　引起继发性高血压的原因很多，常见原因包括肾实质性高血压，如慢性肾小球肾炎、肾血管性高血压（如肾动脉狭窄）、原发性醛固酮增多症和柯兴氏综合征等。原则上必须重点治疗原发病。但是，这些原发病的许多种类都需要治疗很长的时间才能起效，有的甚至迄今还难于根治。因此，在治疗原发病的同时，也必须有效控制血压。其中药物治疗仍是最基本的治疗手段。在继发性高血压的用药方面，包括原发病的治疗用药和高血压的控制用药。往往对于不同的原发病，高血压药物的种类和用法、用量也不相同。
　　肾实质性高血压优先使用对肾脏有保护作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如依那普利；或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如缬沙坦等降压药。ACEI通过阻止缩血管的物质的形成来扩张外周血管，降低外周阻力从而降低血压，而且在治疗冠状动脉疾病、心力衰竭方面有其独特优势。可能的副作用包括眩晕和咳嗽，妇女怀孕期间不建议使用这类药物。ARB通过阻止缩血管的物质的作用来帮助血管舒张。与ACEI一样，ARB通常对冠状动脉疾病、心力衰竭的治??有积极效果，而且与ACEI相比具有较少的副作用，但也不建议在怀孕期间使用。
　　此外，在急性肾炎时首先选择钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂通过舒张血管以及降低心肌收缩性而达到降血压的目的。可能的副作用包括眩晕和便秘。
　　一侧或者双侧肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压，首选手术或肾动脉成型治疗。对于不适宜手术的患者，只能采用药物治疗降低血压。可优先选用不影响肾血流量的钙通道阻滞剂或者α受体阻滞剂与β受体阻滞剂组合。α受体阻滞剂主要用于高血压和外周血管痉挛性疾病的治疗，比较常用的代表药物是酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪。β受体阻滞剂通过降低心率，减少心脏的工作量，扩张血管，发挥降压作用。可能的副作用包括疲劳、睡眠障碍、心率减慢等。此外，β受体阻滞剂一般不适用于哮喘患者，因为可以增加肺部的肌肉痉挛。
　　原发性醛固酮增多症应采用手术治疗。这种疾病引起高血压的原因为容量依赖性高血压，对利尿剂降压反应最佳。利尿剂是作用于肾脏的药物，通过促进水的排出，减少血容量。噻嗪类利尿剂通常是高血压药物中的首选，但不是唯一的选择。这类药物通常与其他降血压药物合用，并且往往比其他高血压药物便宜。可能的副作用包括乏力、腿部抽搐和性功能障碍风险。在使用醛固酮受体拮抗剂加用少量噻嗪类利尿剂可达到良好效果。其次可选用的钙通道阻滞剂。
　　柯兴氏综合征以手术治疗为主。去除病因后血压可恢复正常，无需使用降压药物。
　　还有一种并不少见的继发性高血压是嗜铬细胞瘤。肾上腺中的肿瘤增加了肾上腺素和去甲肾上腺素的产生，可能导致长期的高血压或血压突然升高。主要通过手术切除治疗。不能手术者口服α受体阻滞剂数天后加服β受体阻滞剂。但注意不能单独服用β受体阻滞剂，以免发生高血压危象。对于血压下降不满意可以加用ACEI或钙通道阻滞剂。
　　还有一些疾病也能引起高血压，主要在于病因治疗。如甲状腺功能失调、主动脉缩窄、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、妊娠等。