2018认识继发性高血压

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　　在高血压病人中，总有一些患者或是血压高得吓人，或是用尽了各种降压药物，血压却“池水不皱”。有些患者为此担忧，也有些患者大大咧咧不当回事。其实，这些患者很可能是继发性高血压。如果不针对原发病治疗，血压则难以达标，应当引起人们的重视。
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　　什么是继发性高血压
　　继发性高血压是相对于所谓的“原发性高血压”而命名的。100多年前，在无创的袖带法血压测量技术进入临床应用不久，医学工作者就发现，有些高血压除了血压升高之外并没有明显的疾病，因此无法进行病因治疗，称为原发性高血压；有些高血压则可以找到导致血压升高的疾病，采用手术或药物等方法对这些疾病进行治疗，可治愈或有效缓解高血压。因为高血压是这些疾病的继发症状，称为继发性高血压。
　　随着研究工作的不断深入，对导致高血压的各种疾病的诊治水平显著提高，但有关这些疾病的系统性筛查或流行病学调查数据仍较少。继发性高血压在高血压患者中的比例并不十分确定。如果依靠现有的诊断技术能力进行系统性筛查，继发性高血压约占高血压患者的10%～15%。按照我国2.7亿高血压患者估算，可能有超过2 700万继发性高血压患者，但实际诊治的继发性高血压患者极少。
　　继发性高血压的分类
　　肾脏与肾上腺是影响血压的最重要的两个脏器，因此大部分导致继发性高血压的疾病都和这两个器官有关。此外，主动脉以及甲状腺与垂体等内分泌腺体的疾病也会导致高血压。
　　肾脏疾病导致的高血压可以分为肾血管性高血压与肾实质性高血压。肾血管性高血压的主要原因是肾动脉主干或主要分支狭窄。狭窄的病因主要包括动脉粥样硬化斑块形成、大动脉炎性增生及肌纤维发育不良导致的血管塌陷等。通常需进行肾动脉CT或导管造影进行诊断与鉴别诊断，需进行球囊扩张或支架植入术治疗。肾实质性高血压曾是我国最常见的继发性高血压。近年来随着急、慢性肾小球肾炎发病率下降，患病率呈下降趋势。但仍有多种肾脏疾病可导致高血压，包括多囊肾、慢性肾小管-间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）、代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）、系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）等。当这些肾脏疾病导致高血压时，通常已经有大量蛋白尿与血肌酐升高，因此可通过检测蛋白尿与肾小球滤过率进行诊断与鉴别诊断；通过肾穿刺进行组织病理分型。在治疗肾脏原发疾病的同时，通常需要使用肾素-血管紧张素系统抑制药物进行降压治疗。
　　原发性醛固酮增多症是最常见的导致高血压的肾上腺疾病。肾上腺因为腺体增生或腺瘤，醛固酮自主分泌过多，水钠潴留，导致高血压。因为醛固酮促进排钾的作用，所以常伴低钾血症。肾素通常会因醛固酮过量自主分泌而受到抑制，因此可通过检测血浆醛固酮与肾素，计算其比值，筛查原发性醛固酮增多症；通过盐水注射或卡托普利试验来确定醛固酮过多分泌是原发还是继发；通过肾上腺CT检查及双侧肾上腺静脉取血区分单侧、还是双侧，确定是否需要进行外科手术治疗。如果诊断明确又不宜进行手术治疗，则应选择醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等进行药物治疗，以有效控制血压，纠正低血钾。
　　除了上述常见的继发性高血压之外，还有一些比较少见或罕见的导致高血压的疾病，如发生在肾上腺的皮质醇增多症（又称柯兴综合征）与嗜铬细胞瘤，发生在肾小管上皮?c通道的遗传性假性醛固酮增多症（Liddle综合征），以及胸主动脉以及腹主动脉中上端的缩窄，等。
　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常常导致高血压难以控制，但其是否可作为一种类型的继发性高血压仍有争议。患者多表现为“夜间高血压”及“清晨高血压”等“隐匿性高血压”，常有白天嗜睡等表现。除了降压药物治疗外，应采用持续气道正压通气（CPAP）呼吸机治疗，通过改善睡眠过程中的通气情况，改善嗜睡症状，控制血压。
　　许多药物也可以导致血压升高或高血压难以控制，包括非甾体类抗炎药物（各种类型的解热及镇痛药物）、免疫抑制剂（环孢素等）、促红细胞生成素、抗焦虑及抑郁药物、避孕药物以及甘草等多种中草药。
　　继发性高血压的症状
　　高血压是各种类型继发性高血压的共同临床表现，因此会有头痛、头晕、耳鸣等常见症状。大部分继发性高血压并无典型的自觉症状，需要系统性筛查才能确立发现并诊断。这是继发性高血压诊断率低的主要原因。但如果仔细观察，仍可发现继发性高血压的一些症状。
　　尽管特异性不高，继发性高血压的某些自觉症状仍具有重要的诊断价值。严重的原发性或继发性醛固酮增多症，因为低钾血症而表现出下肢疲软症状；大量蛋白尿的肾实质性高血压，因为低蛋白血症表现出下肢水肿；皮质醇增多症表现为满月脸、水牛肩、向心性肥胖、痤疮、紫纹、继发性糖尿病和骨质疏松等；嗜铬细胞瘤典型发作表现为高血压伴头痛、心悸、大汗等。
　　经过培训的医生可以通过进行体格检查、化验检查等，发现一些继发性高血压的临床表现。严重的肾动脉狭窄或腹主动脉缩窄，可在上腹部听到血管杂音；多发性大动脉炎患者，还可以在病变累及的其他表浅动脉听到血管杂音，比如颈总动脉、锁骨下动脉、股动脉等。血液检测有低钾血症、肌酐升高、低蛋白血症等。尿液检查有血尿、蛋白尿等。
　　继发性高血压的危害
　　继发性高血压往往血压较高，降压药物治疗难以控制，因此其心、脑、肾、眼底、动脉血管等靶器官损害往往较严重。此外，导致高血压的原发疾病还可以产生更多危害。不管是肾实质性高血压，还是肾血管性高血压，都可以导致严重的肾脏损害，并快速进展到终末期肾病，需要进行透析或肾移植等治疗。醛固酮增多症导致的低钾血症因为难以发现，潜伏期长，也会导致一些严重问题，包括心房颤动等心律失常。
　　许多继发性高血压发生在儿童与青少年时代。这一群体因为通常很少测量血压，所以往往较晚才发现高血压。发病早而发现晚，严重危害孩子们的身心健康，甚至影响他们的学习与就业。近年来，中小学升学或毕业体检时增加了血压测量项目，显著提高了儿童和青少年继发性高血压的检出率。
　　继发性高血压的检查方法
　　继发性高血压的检查仍应从测量血压开始。在确诊高血压的基础上，需要和原发性高血压一样进行心、脑、肾、眼底、血管等靶器官损害情况的评估，观察有无合并存在的会增加心血管疾病风险的其他疾病或危险因素，如肥胖、糖尿病、高脂血症等。
　　在详细的体格检查、血压测量、血液与尿液检查以及心电图、超声心电图等心血管结构与功能检查的基础上，如果有可疑继发性高血压的指向性特征，则应进行相应检查，以确定是否患有继发性高血压。包括儿茶酚胺、皮质醇等血液检查，核素双侧肾小球滤过率检查，主动脉、肾动脉影像学检查，垂体影像学检查，等。
　　即便没有任何可疑继发性高血压的特征，如果高血压发病年龄在35岁以下，或使用多种降压药物难以控制，通常也需要进行原发性醛固酮增多症与肾血管性高血压等的筛查。通过检测血、尿醛固酮水平，可以初步判断是否有醛固酮增多症。结合血浆肾素水平，则可以进一步做出临床判断。如果肾素与醛固酮水平都较高，提示肾动脉狭窄导致肾素血管紧张素系统激活或过度激活，需要进行进一步的影像学检查。如果血浆肾素水平较低，而醛固酮水平较高，醛固酮与肾素的比值达到了一定的界限值，提示可能患有原发性醛固酮增多症，需要进行盐水注射试验等确诊检查，以及肾静脉分侧取血等检查，以确定合理的手术或药物治疗方案。