2018原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤的诊疗进展

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　　【摘要】 原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤（PG-DLBCL）是指原发于胃肠道的非霍奇金淋巴瘤， 该病的早期临床表现缺乏特异性， 易被误诊， 在治疗反应以及预后中具有显著的生物学异质性。近年来
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　　PG-DLBCL的发病呈明显增高趋势， 而国内外对该病的报道大多局限于回顾性分析及个案报道， 希望通过探讨最新的诊疗技术及治疗进展， 能提高临床对该病的认识， 减少误诊， 为改善患者的预后提供更好的治疗方案。
　　【关键词】 原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤； 内镜超声检查术；诊疗；进展
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.112
　　PG-DLBCL是指原发于胃肠道的淋巴瘤， 形态及病理学特征与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）相似， 是最常见的胃恶性淋巴瘤病理类型。大多数PG-DLBCL是B细胞起源的， 极少数来源于T淋巴细胞。据2001年WHO淋巴造血组织肿瘤分类 [1]， 将胃弥漫性大B细胞淋巴瘤列入常见的胃淋巴瘤， 胃弥漫性大B细胞淋巴瘤是具有高度侵袭性， 呈多发浸润性的恶性肿瘤， 而且部分低度恶性的黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的会转变成高度恶性的胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。该病早期临床表现缺乏特异性， 易被误诊， 在治疗反应以及预后中具有显著的生物学异质性。近年来PG-DLBCL的发病呈明显增高趋势， 而国内外对该病的报道大多局限于回顾性分析及个案报道， 本文将对该病的诊治进展进行综述， 旨在提高临床对该病的认识， 减少误诊， 制定个体化治疗方案改善患者预后。
　　1 诊疗技术进展
　　1. 1 内窥镜检查 内镜下病理组织活检是目前诊断该病的最主要手段， 而提高活检成功率又是很关键的一步， 因为胃淋巴肿瘤的生长方式是表面蔓延， 也就是沿着胃黏膜表面平行的方向在黏膜下向周围浸润。普通内镜活检技术应多点取活检， 但因其生长方式的特殊性， 往往取不到较深的组织， 且该病瘤细胞成份多， 在取活检时瘤细胞易被破坏， 造成病理诊断错误， 易漏诊。当病变突破黏膜表面时， 则镜下肉眼所见更难与胃癌鉴别。临床上最常见的是胃腔内巨大隆起性黏膜肿块或表浅的溃疡。当内镜下观察到如下改变时应高度怀疑PG-DLBCL：①病变范围广泛， 多为巨大溃疡或孤立出现的巨大肿块， 溃疡周边多不规则结节， 底覆黄白苔并凹凸不平；②广泛的多发的结节样、铺路石样或小息肉样病变， 伴胃壁增厚、僵硬， 质脆， 易出血；③黏膜皱襞增粗， 但黏膜可不被破坏， 不能为充气所展平。总的可归纳为多形性， 多灶性， 弥漫性或假性愈合等特点[2， 3]。
　　1. 2 上消化道造影 该检查简单易行， 对于发现病变部位及其侵及的范围有一定意义， 但误诊率较高。主要表现为不规则腔内龛影， 胃体、胃窦黏膜下结节呈边缘光整的充盈性缺损， 这些小缺损融合成较大的肿块， 肿块表面有溃疡形成；有时病变广泛浸润至全胃可有“皮革胃”表现[4]。
　　1. 3 CT 可显示胃壁各层的厚度、病变范围、胃周淋巴结的侵及和周围脏器的浸润情况。影响学表现为胃壁广泛或局限性不规则增厚， 病变范围常累及大部分胃或全胃， 有胃周淋巴结肿大[5]。CT平扫可见大多是均匀性、弥漫性分布， 坏死较少， 且增厚胃壁与正常胃壁间无明确分界线， 多表现渐行移行。PG-DLBCL为恶性肿瘤， 常在黏膜下层和黏膜固有层生长， 虽病变侵及范围较广， 但对病灶表面的黏膜面及周围正常细胞破坏少， 周围结缔组织增生少见， 故胃壁有一定的扩张性和柔软度。也因其生长方式特殊性， 常常胃周侵犯较晚， 易引起多个区域淋巴结转移[6， 7]。
　　1. 4 超声内镜 由于内镜超声检查术（EUS）为高频探头， 能清楚地显示病变部位与浸润范围及淋巴结累及情况， 在胃淋巴瘤的纵深诊断方面更有优势， 其诊断准确率远高于普通内镜。相较于普通胃镜超声内镜能够根据胃壁各层结构的异常回声改变， 确定疑似病变部位， 进而有目的地深取大块组织活检， 还可以通过EUS的介导应用细针抽吸活检术提高病理确诊率[8]。而且EUS定位下活检， 可利于选择病变最明显部位进行活检， 深挖活检时可避开血管结构， 避免出血、穿孔并发症的发生。Suekane等[9]根据EUS下胃淋巴瘤的声象改变， 将其分为四型：浅表浸润型、弥漫性浸润型、肿块型、混合型， 其中浅表浸润型最为常见。PG-DLBCL 在EUS下的典型表现为：在病变的早期， 胃壁原有的5层组织结构仍然存在， 第2层或者第2、3层结构增厚并呈现出低回声改变；在疾病的进展期， 胃壁会有明显的增厚， 呈现出低回声的改变， 胃壁原有的正常5层组织结构被破坏， 晚期患者可在胃外观察到肿大的淋巴结， 甚至腹水。国外有学者报道， EUS在PG-DLBCL诊断中的正确率高达97%， 特异性98%， 灵敏度91%[10]。不仅如此， RUS的优势还体现在病人的随访中， 患者在接受治疗后需要进行长期的随访， EUS及活组织检查在PG-DLBCL的随访中扮演着重要的角色， 能够早期发现复发的病灶， 大大提高了患者的生存期。
　　2 治疗进展
　　目前对于PG-DLBCL的治疗尚无统一的治疗标准， 存在争议。常见治疗方法包括化学疗法、抗幽门螺杆菌（Hp）治疗、手术治疗、造血干细胞移植、放疗等。在制定原发性胃淋巴瘤（PGL）患者治疗方案时， 会根据PGL患者的临床分期、病理?型、患者具体情况等， 进行个体化治疗。
　　2. 1 手术治疗 在20世纪70年代， 手术曾是治疗PG-DLBCL
　　的最主要手段。手术不仅可直接切除肿瘤， 减轻患者体内的肿瘤负荷， 还可以明确诊断， 确定分期， 对指导患者的后续治疗及预后提供极大的帮助。但由于手术本身是一种有创性操作， 对患者的术后生活质量带来了很大的负面影响， 而化疗药的疗效不断提高， 手术已不再是治疗   　　[9] Suekane H， Iida M， Yao T， et al. Endoscopic ultrasonography in primary gastric lymphoma： correlation with endoscopic and histologic findings. Gastrointestinal Endoscopy， 1993， 39（2）：139.
　　[10] Kuo SH， Yeh PY， Chen LT， et al. Overexpression of B cell-activating factor of TNF family（BAFF） is associated with Helicobacter pylori-independent growth of gastric diffuse large B-cell lymphoma with histologic evidence of MALT lymphoma. Blood， 2008， 112（7）：2927-2934.
　　[11] ?峻青. 胃恶性淋巴瘤诊治现状――日本《胃恶性淋巴瘤诊疗指南》首版解读. 中国实用外科杂志， 2011， 31（11）：994-996.
　　[12] Tanaka T， Shimada K， Yamamoto K， et al. Retrospective analysis of primary gastric diffuse large B cell lymphoma in the rituximab era： a multicenter study of 95 patients in Japan. Annals of Hematology， 2012， 91（3）：383-390.
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　　[15] Kuo SH， Yeh PY， Chen LT， et al. Overexpression of B cell-activating factor of TNF family（BAFF） is associated with Helicobacter pylori-indipendent growth of gastric diffuse large B-cell lymphoma with histologic evidence of MALT lymphoma. Blood， 2008， 112（7）：2927-2934.
　　[收稿日期：2017-10-11]