2018颅内多发动脉瘤的显微手术治疗体会

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　　【摘要】 目的 总结颅内多发动脉瘤采用显微手术治疗的体会。方法 12例颅内多发动脉瘤患者为研究对象， 给予显微手术治疗， 观察患者的治疗情况。结果 术后1～3周， 12例患者均接受三?S数字减影血管造影（3D-DSA）复查， 动脉瘤均得到完全处理， 其中有1例患者载瘤动脉中度狭窄， 术后发生肢体偏瘫；术后随访6个月， 12例患者中有11例痊愈， 1例发生中度残疾， 痊愈率为91.67%。
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　　结论 显微手术能有效提高颅内多发动脉瘤的治疗效果。
　　【关键词】 颅内多发动脉瘤；显微手术；治疗体会
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.021
　　颅内多发动脉瘤是临床上较为罕见的一种动脉肿瘤， 其对患者生活质量有着较大影响， 随着临床上神经影像学的不断发展， 颅内多发动脉瘤的检出情况也得到了较大程度的改善[1]。本院从2012年1月～2017年3月间共诊治颅内多发动脉瘤12例， 选取采用显微手术治疗效果令人满意， 故将经验总结如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2012年1月～2017年3月本院收治的颅内多发动脉瘤患者12例， 其中男5例， 女7例， 年龄28～61岁， 平均年龄（39.1±8.3）岁。患者临床表现为：动眼神经麻痹、自发性蛛网膜下腔出血、头痛难忍、头晕目眩等。临床诊断使用Hunt-Hess分级， Ⅰ级患者2例、Ⅱ级患者2例、Ⅲ级7例、Ⅳ级1例。
　　1. 2 影像学检查 所有患者入院后均接受3D-DSA或三维CT血管造影（3D-CTA）检查。12例患者共检出动脉瘤25个， 其中患有2个动脉瘤的11例， 患有3个动脉瘤。类型：后交通动脉瘤10个， 前交通动脉瘤8个， 大脑中动脉瘤4个， 脉络膜前动脉瘤1个， 大脑前动脉瘤2个。动脉瘤直径≤0.5 cm的有9个， 0.5 cm2.5 cm的有1个。
　　1. 3 治疗方法 12例患者经临床诊断， 符合显微手术治疗条件， 均自主同意接受显微手术。医护人员指导患者接受全身麻醉（全麻）后行显微手术治疗， 于显微镜下开放脑池， 释放脑脊液， 降低患者颅内压， 并对动脉瘤和载瘤动脉行分离术， 充分暴露动脉瘤瘤颈， 后对不同病情的患者行处理、夹闭、切除或孤立， 确认无误后关颅。8例患者行一期手术治疗， 其中有5例患者行单侧翼点入路处理， 3例患者行双侧翼点入路处理；另4例患者行二期手术治疗。12例患者中有2例患者只处理破裂动脉瘤；动脉瘤夹闭的有20个， 其中切除8个；动脉瘤孤立1个。
　　2 结果
　　术后1～3周， 12例患者均接受3D-DSA复查， 动脉瘤均得到完全处理， 其中有1例患者载瘤动脉中度狭窄， 术后发生肢体偏瘫；术后随访6个月， 12例患者中有11例痊愈， 1例发生中度残疾， 痊愈率为91.67%。
　　3 讨论
　　引发患者发生颅内多发动脉瘤的原因基本是患者自身血管发育不良、长期患有高血压、动脉粥样硬化等。另外， 作者发现， 绝经期后妇女体内的雌性激素缺乏， 导致内分泌失调， 也是引发该病的重要因素[2， 3]。
　　颅内多发动脉瘤以2个动脉瘤较为常见， 部分患者可患有3个或以上。动脉瘤位置常见于前、后交通动脉及大脑中动脉， 其他部位动脉较为少见[4-6]。目前临床上诊断颅内多发动脉瘤首选3D-DSA， 次选3D-CTA， 3D-DSA的检查结果是诊断颅内动脉瘤的黄金标准， 这是因为3D-DSA可以清晰的显示出动脉瘤在颅内的位置、大小形态、附近血管情况， 并可以帮助临床医师判断瘤颈大小和长短， 但3D-DSA是有创性检查， 因此临床应用范围受到了一定的限制， 而3D-CTA属于无创性检查， 且具有操作简单、检查便捷等优点， 对于临床尚处怀疑阶段的患者可做早期筛查。本院倾向3D-DSA和3D-CTA结合检查的诊断方法， 可有效提高临床医师对患者颅内肿瘤相关病情的判断率。
　　目前， 临床上治疗颅内多发动脉瘤常采用开颅夹闭术或血管内介入术， 手术治疗办法需结合患者病情、患者和家属治疗意愿、医院技术条件等进行综合评价， 12例患者中以前循环动脉瘤为主， 尚未发现本院不能治疗的动脉瘤体， 参考患者和家属意愿后， 对12例患者均采用显微手术治疗办法。临床上对显微手术时机尚存在一定争议， 本次研究中， 本院总结为：①Hunt-Hess分级≥Ⅲ级， 且患者3D-DSA或3D-CTA显示动脉瘤位置清晰， 采用一期手术治疗。②Hunt-Hess分级≤Ⅱ级， 年龄较大难以承受长时间麻醉手术的患者， 采用二期手术治疗。但是患者的病情并不是固定不变的， 术中尚需根据患者病情变化对手术治疗做出相应调整， 提高患者的治疗效果。本次研究中有1例患者拟接受一期手术治疗， 但是术中发现患者颅内压上升迅速， 蛛网膜粘连， 改为二期手术治疗[7]。
　　术前检查， 如患者的动脉瘤可以得到充分暴露， 则考虑采用翼点入路治疗办法。李国峰等[8]研究指出， 颅内多发动脉瘤如位于同侧则用单侧翼点入路， 分布两侧则考虑双侧翼点入路。本次研究中， 本院对术前评估合理的患者也采用单侧翼点入路治疗两侧动脉瘤， 而对于存在颅内血肿的患者， 则谨慎使用双侧翼点入路， 这样的手术处理主要是从安全性出发， 目的在于保障患者生命安全。
　　颅内多发动脉瘤的显微手术， 主要注意以下几点[9， 10]：①术中先处理夹闭破裂动脉瘤， 再对未破裂动脉瘤处理。判断动脉瘤是否破裂， 需根据术前影像资料、术中瘤颈、血栓等具体情况进行综合评定。②术中根据术前影像资料反馈的瘤体位置、形态、大小、周围血管情况来对动脉瘤行不同处理办法。本次研究中， 本院根据患者瘤体的病情不同， 为患者行处理、夹闭、切除或孤立， 确认无误后关颅。③在对动脉瘤行夹闭处理时， 医师一定要注意对穿支动脉的保护， 否则很容易引发患者发生术后并发症。在放置动脉瘤夹时， 要注意瘤体周围血管、组织的位置， 尽最大可能降低不良影响。④3D-CTA对直径较小的动脉瘤检出率低， 所以在对仅接受3D-CTA检查的患者行显微手术时， 医师要仔细观察是否存在微小动脉瘤漏诊。
　　总之， 显微手术能够有效提高颅内多发动脉瘤的治疗效果， 对于具有手术适应证的患者， 可考虑采用显微手术进行治疗。
　　参考文献
　　[1] 赵冬， 王业忠， 许健， 等. 早期显微手术治疗颅内多发动脉瘤. 中华老年心脑血管病杂志， 2015， 17（7）：736-738.
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　　[5] 杨扬. 螺旋CT血管造影和数字减影造影对颅内动脉瘤诊断及评估的比较研究. 浙江大学， 2016.
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　　[7] 龙霄翱， 李捷， 黄梓雄， 等. 大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的超早期显微手术治疗. 中国医药科学， 2016， 6（4）：7-10.
　　[8] 李国峰， 邓光策， 曾敏敏， 等. 前循环颅内动脉瘤破裂出血的显微手术治疗. 临床神经外科杂志， 2016， 13（2）：152-154.
　　[9] 梁明礼， 张文波， 何海勇， 等. 颅内动脉瘤破裂并颅内血肿形成的早期显微外科手术治疗. 中华神经医学杂志， 2015， 14（6）：572-575.
　　[10] 张彭， 刘少波. 显微手术治疗颅内前循环多发动脉瘤临床研究. 中国医学工程， 2015（1）：170.
　　[收稿日期：2017-10-17]