2018早期胃癌 治疗进入“微”时代

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　　与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且两者疗效相当。因此，国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。   
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　　专家简介
　　刘海峰，武警总医院医务部主任、武警部队消化内科中心主任、中国医疗救援暨武警部队医学救援研究所副所长，主任医师、教授，医学博士，博士研究生导师。在早期胃癌诊断及微创治疗研究领域具有较深的造诣，率先开展消化内镜分子影像转化应用理论及技术创新探索，研发三种新型内镜用于消化道早癌诊疗研究。兼任中国研究型医院学会消化内镜分子影像学专业委员会主任委员、武警部队消化内科专业委员会主任委员。武警部队高层次学科拔尖人才，享受国务院政府津贴，享受军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。2016年获中国医师奖，荣立集体二等功1次，三等功3次。先后承担科研课题20余项，发表论文200余篇，主编副主编医学专著25部，获武警部队科技进步一等奖、中华医学科技奖一等奖、华夏医学科技奖二等奖等11项科技成果奖。
　　胃癌细胞像是“恐怖分子”。它们悄无声息地产生，静观默察地聚集，隐藏着自己的力量。所以，医生与胃癌之间的斗争，就像是一场反恐战争。要想赢得战争的胜利，就需要先进的武器和战术。   
　　《养生大世界》：上一期您讲到早期发现、早期诊断、早期治疗，可以有效地降低胃癌病死率。那么，当我们发现早期胃癌时，该如何治疗，患者的预后情况又怎样呢？
　　刘海峰：早期胃癌是1962年由日本内镜协会首先提出的概念，指癌细胞局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小及是否存在淋巴结转移，至今一直被国内外沿用。
　　早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜下切除或外科手术治疗。内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，但可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且两者疗效相当。因此，国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。
　　胃癌的预后与诊治时机密切相关。进展期胃癌即使接受了治疗，五年生存率仍低于30%，且生活质量低，为国家和家庭带来沉重的负担。而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，五年生存率在90%以上，大大节约了医疗资源。
　　《养生大世界》：内镜下切除是早期胃癌的首选治疗方法，那么，哪些患者适合这项治疗，对于一些特殊患者又有什么需要注意的问题？
　　刘海峰：国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证包括绝对适应证和相对适应证。
　　1.绝对适应证：（1）病灶大小≤2厘米、无合并溃疡的分化型黏膜内癌；（2）胃黏膜上皮内瘤变。
　　2.相对适应证：（1）病灶>2厘米、无溃疡的分化型黏膜内癌；（2）病灶大小≤3厘米、有溃疡的分化型黏膜内癌；（3）病灶大小≤2厘米、无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶大小≤3厘米、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；（5）除外以上条件的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术者，可视为内镜切除的相对适应证。而对于已经明确淋巴结转移的早期胃癌，癌症侵犯固有肌层，存在凝血功能障碍的这些患者则是内镜切除的禁忌证。
　　对于近期置入冠状动脉支架而行抗血小板治疗的患者，建议尽可能推迟6周或应用药物洗脱支架12个月后进行治疗；如必须尽快治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡啶类药物。服用华法林的患者如存在较高血栓栓塞风险，建议使用肝素替代治疗，但应密切关注迟发出血风险。
　　《养生大世界》：早期胃癌患者经过内镜下切除治疗后，是否还需要一些其他的治疗
　　刘海峰：内镜下切除属于微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法、患者全身情况等因素的影响，仍存在较高的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、?M窄、腹痛、感染等。所以患者术后需要服用抑酸药、抗酸药及胃黏膜保护剂、止血药物等，预防术后出血和促进人工溃疡愈合。
　　患者行内镜下切除术后3个月、6个月和12个月应各复查1次胃镜，此后每年复查1次胃镜，并进行肿瘤标志物和相关影像学检查。建议患者复查胃镜的同时进行肠镜复查 。
　　《养生大世界》：对于不能进行内镜下切除的早期胃癌患者，该怎么办
　　刘海峰：目前有许多微创技术用于治疗早期胃癌，包括病变组织的切除（内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等）、病变组织的破坏（激光治疗、局部注射抗癌药物、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术等）。随着内镜技术发展和器械不断完善，内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术技术基本上能够切除胃内大多数部位的早期胃癌病灶，但当病灶位于食管胃结合部、胃底、胃后壁时，内镜下往往难以完成手术，即使勉强完成了内镜下切除术，这种做法极易造成肿瘤局部复发，因此这些部位的病变更适合于腹腔镜胃内途径进行手术。
　　随着腔镜技术的日臻完善，腹腔镜和电子胃镜结合可以进行各种胃病变的胃腔内切除。由于胃的扩张性好、胃内空间足够大，因此非常适合腹腔镜胃镜内手术操作。当胃充分扩张充盈后，胃前壁靠近腹前壁，可以安全有效地建立经皮胃通路。传统手术方法难以暴露胃后壁、食管胃结合部病变，往往需要巨大的腹部切口来暴露病变，即便腹腔镜能够观察到胃上部，像肥胖症等特殊体态的患者，其腹腔内的脂肪也妨碍了食管结合部的暴露。因此胃腔内途径能够避免传统方法的缺点，充分暴露病变并实施手术。
　　对于胃癌这个“恐怖分子”，未来我们还需不断努力改进，甚至革新我们的武器。不得不说，要赢得这场反恐战争并不轻松。