2018脑中的技术“角逐”

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　　人体八大系统中，神经系统总披着一层高精尖又神秘的色彩，各种科幻题材的影片中，也常常见到蓝色线条勾勒的人体神经系统，以衬托整部影片的科技氛围。那么现实中的神经外科是什么样的呢？
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　　今天，我们来到上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科，见识一下这个百姓心目中复杂而神奇的领域。
　　仿若“迷宫”的颅底世界
　　说起神经外科的各个分支，上海第九人民医院神经外科主任郭智霖教授首先兴致勃勃地介绍起了“颅底”这个区域。
　　脑是高等生物的生命中枢所在，对于人类来说更是承载意识的重要器官。生命在进化过程中实现了对脑部的重重防卫，但这也恰恰阻碍了人们通过手术等方式对脑内疾病进行治疗，脑部复杂的解剖结构尤以颅底部为甚。颅底，顾名思义，就是脑部颅腔的底部，它上承脑组织之底，下接脊椎、口腔等组织之顶，左右尚受颞骨的保护，可以说是一个保护重重的“军事重地”。然而重重保护只防护了外部打击，却不能抵御来自内部的侵袭，严重的疾病如颅底的肿瘤、血管病，或一些常见疾病如三叉神经痛、面神经痉挛等，病源都在颅底。这时，周围组织对它重重的保护反而成了治疗上的难点。
　　颅底手术的难度又以岩斜区为最。郭智霖主任拿出颅骨模型比拟着手术入路：“它（岩斜区病变）的周围都是重要的血管、神经，以及作为生命中枢的脑干，从侧面进入又会碰到颈内动脉和海绵窦（一对重要的硬脑膜静脉窦），这些都是绝对禁区，一个都不能碰！怎么办呢？”如何在不伤及周围重要组织的前提下，在结构复杂如迷宫的颅底部切除病变组织，宛如一道复杂的立体几何题，“这时，我们想到了从鼻腔进入，在内窥镜下去除岩斜区病变。”郭智霖教授踌躇满志地给出了答案。这个答案看似水到渠成，实则包含了大量严谨的分析和深厚的解剖学基础。
　　近年来，随着解剖和病理知识的进展，以往一些手术疑难禁区渐渐不再是难点，如上面提到的颅底岩斜区以及脑干手术等，上海第九人民医院神经外科在传统手术禁?^脑干肿瘤切除方面也获得了突破，并且成功实行了多例高难度的上颈髓巨大髓内肿瘤，在业内获得高度评价。此外，上海第九人民医院神经外科在颅底内外沟通性肿瘤、颅面畸形、头面部巨大肿瘤治疗上形成了科室特色，在全国神经外科界有一定影响力。
　　“面子”要靠“里子”治
　　说到颅底，郭主任又进一步介绍起了三叉神经痛与面肌痉挛这两种疾病。
　　三叉神经痛与面肌痉挛都是现在的常见病、多发病，它们的症状表现在面部，追溯其发病源头却是脑内，可说病在“面子”上，根在“里子”里。两者的发病机制均有多种已明确的病因和尚不确定的假说，但两者较为公认的病因中，都包含微血管理论，即脑内（通常是颅底部位）相应神经受到血管的压迫，导致疾病的发生。
　　三叉神经痛相信很多人都听说过，患者常常将其描述成一种骤发的、闪电样的、难以忍受的剧痛，不少患者形容“疼得想死的心都有”，被喻为“天下第一痛”。三叉神经痛目前常用的治疗药物有卡马西平、奥卡西平等，对于初发的三叉神经痛患者来说，药物治疗的有效率为50%～60%左右。但仍有大量长期服药效果不佳，或是不能耐受药物副作用的患者，三叉神经痛在他们的生命中真是如魔鬼般的存在。手术治疗是这些患者不错的选择。
　　当然，并不是所有三叉神经痛的患者都适合接受手术。首先，患者应经影像学检查确认三叉神经痛为血管压迫所致；其次，患者身体状态要好，如对年龄超过70岁的患者，一般就只能选择射频、封闭等保守疗法，而不适合采用手术治疗，所以从这个角度来说，有手术意愿的三叉神经痛患者越早决定手术越有利；再则要看患者本身的意愿，三叉神经痛的手术毕竟涉及颅内，对普通人来说会产生一定的恐惧心理，当患者抗拒意愿强烈时，不适宜手术。对于符合手术指征者，术后几乎可达到立竿见影的效果。
　　相较三叉神经痛，面肌痉挛的“普及率”更高，民间传说的“左眼跳财，右眼跳灾”其实是面肌痉挛的一种表现形式――眼轮匝肌不由自主的抽动往往是原发性面肌痉挛的首发表现，只是大多数原发性面肌痉挛有自愈倾向，不会发展到需要医学干预的地步，少数患者经历一段时间的眼睑跳动后，病情进一步恶化，发展到一侧面部的抽动，可以说虽不直接导致严重后果，但严重影响患者的心情和生活质量。原发的单纯性面肌痉挛与三叉神经痛的手术区域相似，均在颅底区域、脑干腹侧。其手术效果甚至优于三叉神经痛。
　　郭主任笑称，三叉神经痛与面肌痉挛的手术对于患者来说都没什么负担，它不像一般的手术那样，术后有漫长的复健期，或是繁多的注意事项，这两种疾病的手术完成后，患者经过7天的住院期，就能像正常人一样生活。真正需要考验的是医生，这是显微镜下的手术，“摆弄”的是比头发丝还细的血管，丰富的经验、娴熟的操作是不可缺少的，手术台上那几十分钟的背后，是医生十几年积累的“功力”。
　　“十年功”与“经济账”
　　说到医生积累的功力，我们都知道一句俗语叫“台上一分钟，台下十年功”，这句话用在神经外科医生的身上正合适。郭主任介绍道，一个开放神经外科医生的成长时间正是十年。众所周知，如今越来越多的手术借助于微创技术，微创手术对于患者来说创口更小，对于医生来说成长时间也更短，那么为何还要保留开放手术呢？
　　郭主任意味深长地说：“这主要有几方面的原因。”首先，各类开放手术至今仍然是治疗疾病的“金标准”，所谓“金标准”，即临床医学界公认的诊疗疾病的参照指标，后来的治疗方式（如微创治疗）都要与“金标准”对比，达到相应的诊疗效果方可被承认和接受；其次，一些持续数年的研究发现，对于复杂性疾病，开放手术能减少术后用药量、降低复发率，更好地解决后续问题；此外，不可避免的一个问题是关于“经济”的，到上海第九人民医院求治的患者除了周边居民，还有不少来自全国各地的患者，很多人家庭经济条件有限，开放手术的治疗费用相对较低，本着为广大患者服务的理念，上海第九人民医院神经外科保留了很大一部分开放手术。如今，上海第九人民医院神经外科开放手术和微创手术的比例各占50%，可以更好地为不同需求的患者服务。