2018向希雄教授治疗小儿厌食的临床经验

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　　摘要：小儿厌食是儿科常见病之一，本病多由喂养不当、湿邪困脾、乳食积滞、等引起，向老师认为喂养不当是主因，病变脏腑在脾胃，病机关键是脾胃失和，湿和滞贯穿其中，治宜运脾开胃为主，化湿或消滞为辅；临床上主要从脾胃气虚、胃阴亏虚、肝脾不调、湿热困脾、乳食积滞、痰气交阻辨证论治小儿厌食。
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　　关键词：小儿厌食；临床经验；向希雄
　　中图分类号：R272.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0008-03
　　厌食是指小儿较长时期见食不贪、食欲不振甚或厌恶进食的病症，是儿科常见病之一[1]。本病发生无明显季节差异，但夏季暑湿当令时，暑湿易于困遏脾气，使症状加重，各年龄段儿童均可发病，尤以1～6岁小儿多见，城市儿童发病率较高[2]，在我国城市中有厌食倾向的幼儿已占25% ～50%[3]，由于近年来食物安全的负面报道日益增多及家长喂养不当，小儿厌食的发病率呈上升的趋势[4]；长期厌食，可使气血生化乏源，形体消瘦，抗病能力低下，频发呼吸道感染，甚至影响生长发育、智力发展，可能发展为营养不良、贫血、维生素D缺乏性佝偻病等[5]。向希雄教授从事儿科教学、临床、科研30 余年精究医理，学验俱丰。笔者有幸随师侍诊，聆听真传，受益匪浅。现将导师辨治小儿厌食经验总结如下，以飨同道。
　　1病因病机
　　清?郭诚勋《证治针经》指出：“但不思食，病在胃”，《杂病广要》云：“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思而且不化[6]”，故小儿厌食的病位在脾胃，其病因有多种，向教授首重喂养因素，认为：小儿“乳贵有时，食贵有节”、“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃为后天之本，小儿素体脾常不足胃常虚，若家长缺乏育婴知识，未按期添加辅食，或片面强调高营养饮食，如过食肥甘、煎炸炙?怪?品，或纵其所好，恣意零食、偏食等喂养不当，可致脾胃损伤，产生厌食，笔者侍诊时，据不完全统计，喂养不当占60?[7]。另外向师临床上重视七情在疾病中的作用，小儿神气怯弱，易受惊恐，若失于调护，猝受惊吓或打骂，或所欲不遂，或环境变更，均可致情志抑郁，肝失调达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。小?涸喔?娇嫩，形气未充，脾常虚，日久脾胃虚弱，运化失职，水谷不能化生精微，湿浊内生，或夏令暑湿困脾，或饮食阻滞，食湿内郁化热，阻滞中焦或脾阳受损痰湿内生，壅遏中州，故向师认为本病脾胃失和是本，湿和滞贯穿其中，不论是内湿、外湿，还是湿热、寒湿，均可困遏脾阳，使脾失健运，不能正常运化水谷，水反为湿，谷反为滞。本病多为本虚标实之证，治宜运脾开胃，化湿消滞。
　　2辨证论治
　　2.1脾胃气虚证本证患儿多见不思饮食，食而不化，大便溏薄，面色萎黄，形体消瘦，易感冒，多汗，舌淡，苔薄白，脉缓无力。向师临床多用四君子之辈以益气健脾。苔腻便稀者，加苍术、薏苡仁燥湿运脾；汗多、易感者加炙黄芪、防风、麻黄根等益气固表止汗。
　　2.2胃阴亏虚证症见食少饮多，烦躁少寐，手足心热，大便干结量少，小便短黄，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。向师临床用沙参麦冬汤加减以滋脾养胃，育阴清热。食少不化者，加炒谷芽、焦六神曲生发胃气。
　　2.3肝脾不和证症见厌恶进食，性情急躁，神疲面萎，夜寐惊哭或磨牙，大便不调，舌淡，苔薄白，脉弦细。向师临床多用佛手、香橼、玫瑰花、枳壳、白芍等配合少量柴胡，以免伐肝气劫肝阴，夜寐不安、磨牙者，加煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳入阴以助睡眠。
　　2.4乳食积滞证症见不欲饮食，食满饱胀，嗳腐吞酸，夜卧不安，大便酸臭，舌红，苔白或腻，脉弦滑。向师临床多用保和丸加减配合厚朴、枳实等以消食导滞、健脾和胃。
　　2.5脾胃湿热证本证多见不思进食或饮食不化，渴不欲饮，面色少华，肢体困重，神疲嗜睡，口臭，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜健脾清热化湿，方以藿朴夏苓汤加减（热重者用泻黄散加减），藿香、蔻仁芳香化湿，厚朴、半夏燥湿运脾，砂仁行气化湿，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，神曲、山楂、炒麦芽、鸡内金健脾开胃，少量连翘可用以清热。苔黄厚腻者加佩兰以加强化湿；自汗、盗汗者加浮小麦、麻黄根。
　　2.6痰阻气滞证多见脘腹胀满，呕吐痞闷，消瘦倦怠，舌淡，苔白厚或腻，脉滑或濡细，向师临床多用香砂六君子加减以益气健脾，行气化痰。
　　3验案举例
　　患儿张某，女，7岁6个月。2016年9月15日就诊。纳差5年余。患儿家长代诉自添加主食以来患儿纳差，夏季暑令之时更甚，食欲差，食量少，日食米饭2两不足，挑食，嗜冷饮、零食，面色少华，困倦嗜睡，伴形体偏瘦、面部白斑、口臭，无发热、腹痛、吐泻等不适，眠一般，大便2、3日1行，质稍干，自诉有便不尽感，小便色黄，量可。舌红，苔黄腻，脉滑数。既往史：平素反复湿疹病史。查体：一般可，呼吸平，咽充血，心脏瓣膜各听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及病理性呼吸音，腹软，无压痛及反跳痛。诊断为：厌食病，脾胃湿热证。治宜运脾开胃，清热化湿，方用藿朴夏苓汤加减，处以藿香10 g，厚朴10 g，法半夏8 g，陈皮10 g，云苓15 g，薏苡仁15 g，连翘12 g，波蔻6 g，砂仁6 g，决明子10 g，焦三仙各10 g，鸡内金6 g，苍术10 g，白术10 g，中药免煎颗粒7剂（由深圳华润三九医药贸易有限公司提供），早晚饭后温服。2016年9月22日二诊，家长代诉患儿早餐仍食欲差，食量少，中晚餐情况较前明显改善，食欲、食量均有增加，面色欠华，毛发稍枯，余无不适，眠尚可，大便2日1次，小便可。舌红，苔黄稍腻，脉滑。上方连翘改为10 g，加枳实6 g，7剂，同前服。2016年9月29日三诊，患儿家长诉患儿纳食较前明显好转，食欲改善明显，面色渐润，白斑渐淡，眠可，二便调，患儿精神也有所好转，自愿规律一日三餐饮食，学习、运动皆步入正轨，家长甚是欢喜，大谢。舌红，苔淡黄，脉滑。前方去决明子，加太子参10 g，继用1周以巩固疗效。