2018谢少龙教授治疗咳嗽经验介绍

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　　摘要：介绍谢少龙主任医师治疗咳嗽经验交流，该文从病因、病机及辨证论治、临床经验等方面进行论述。
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　　关键词：谢少龙；咳嗽；经验
　　中图分类号：R25611 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）10-0104-02
　　谢少龙，肇庆市中医院内科主任医师，广州中医药大学教授。临证30余载，临床思想活跃，博古通今，致力于中医的发展，四处寻求拜访名医，整理各家所长，验证于临床，其在治疗咳嗽病症方面，具有丰富的经验，临床取得了很好的疗效，现总结如下。
　　咳嗽，乃临床常见病和多发病，可单独发病，也可以在其他疾病发展过程中出现，如心衰等，本文主要论述以咳嗽为主的疾病。临床根据病因可以分为外感和内伤，其中外感咳嗽较多。根据病程可以分为新咳，久咳和顽咳。近年来根据病因病程分为感染咳嗽和感染后咳嗽或感冒后咳嗽。临床治疗上中西医各有千秋，但中医方法更多，包括中药、针灸、穴位贴敷、推拿等，更具特色。
　　1 病因病机
　　11 十咳九寒 谢老认为，咳嗽临证多以风寒为主。咳嗽病位在肺，与五脏六腑相关，外邪犯肺可以致咳，其它脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺，其中肺寒者多。新咳以外风为主，兼夹寒、湿、燥、热等，小儿则夹有食积，久咳、顽咳以内风为主，或者外风未散而内外风邪相干为病。正如《景岳全书?咳嗽》所载“六气皆令人咳，风寒为主”，而近现代研究也证明了这一点。姜燕等[1]对200例感冒后咳嗽患者近行调查分析，其中风寒束肺证最多，占425%，风热犯肺证、风邪犯肺证及风燥犯肺证的人数相差不大，各占总人数的215%、190%和170%。究其原因考虑有以下两个方面：一西药中抗感染药物广泛应用于呼吸道感染的治疗，人体更易发生虚寒；二是市售治疗呼吸道感染中成药多具清热解毒功效[2]，寒邪致病之人服用后，人体阳气会进一步的损伤，从而导致阳气受寒闭阻，寒饮伏肺，引发咳嗽。
　　12 风邪留恋，风痰夹湿 谢老师认为，咳嗽日久，必有风。尤其是感冒后咳嗽久不愈，多见咽痒咳嗽，阵发性痉挛性咳嗽，无痰或者少许白痰，遇风冷加重等特点，此乃正气不足，风邪留恋不解，引动肝风，肝木侮金，内外风相引为患。
　　13 肺脾两虚，正气损伤 素体正气虚弱或病久邪伤正气，当外邪侵袭人体，虽经治疗，正气无力祛邪，外邪滞留机体，肺之宣肺肃降功能难以复序，导致咳嗽迁延难愈。正如清?沈金鳌在《杂病源流犀烛?咳嗽哮喘源流》中所说“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。若患者平素脾气亏虚；或感冒后久咳不愈，肺气耗散，肺气不足，子犯母病，脾失健运；或者过服苦寒中药及抗生素，伤及胃气，致使脾胃功能失调，脾土虚不能生肺金[8]。
　　2 辨证论治
　　21 辨寒热为大法，望诊咽喉定寒热 咽喉为肺胃之门户，三阴经皆与咽喉相关，因此望诊咽喉更能准确反映机体阴阳寒热的情况，不受环境干扰。望诊之时做到以下几点：（1）环境自然光充足，环境太阴暗，不利于看清楚咽喉的情况。（2）体位：坐立体位，患儿则由大人抱住并固定头部，以免操作时患儿乱动压舌板刮伤皮肤黏膜，面向光源处，医者左手持压舌板，右手持手电，双手配合。（3）操作方法：患儿张口，医生左手迅速用压舌板压下舌体内2/3处，右手手电照射咽喉，四望诊内容包括：咽喉后壁、悬雍垂、扁桃体、软腭（颜色、血络、分泌物、溃疡、水泡、滤泡、以及异物）等情况。谢老临证之时必望诊咽喉，通过四诊配合望诊咽喉确定寒热证型，大方向明确，疗效的大小就看兼症及个人用药经验。
　　22 用药以“轻”为要 轻，一是用药量宜轻，正所谓“四两拨千斤”；二是药味不可过多，谢老师常跟我们说，伤寒论中大部分药味都很少，而且能治疗很多疑难杂症，临床上一般不超过12味中药，虽然有“大方治大病”之说，但是普通门诊用大方，一是加重患者医药费用负担，二是效果不一定好，药味太多太杂，药物之间的作用就复杂，最后效果难以确定，而且经过多年经验总结，发现药物精简疗效一点都不逊色，反而更好，这也是为什么有那么多患者喜欢找老师看病的原因，简便效廉，而且不难吃，这点小孩子最喜欢。
　　23 临床常用基本方药 谢老师在临证根据咳嗽所兼证选用不同的方剂：以风邪为主或兼夹寒、湿邪选用自拟宣肺化痰，见下。若风热为患，轻则桑菊、银翘散加减使用，重则清金化痰汤，若患者舌苔厚腻色黄，咽喉充血（+），则首选甘露消毒丹清热化湿利咽，待湿热邪散尽方可据其脉证，知犯何逆，随证治之；对于风燥若是温燥则以桑杏汤加减。或清燥救肺汤加减使用，若是凉燥则用杏苏散或华盖散加减。对于小孩，多夹有食积，症见舌苔白腻，舌质淡者，以保和丸为底方进行加减治疗；谢老师非常重视病后的调护，充分结合内经理论，将养后天，固护脾胃，使脾后天之本健旺，达到“四季脾旺不受邪”的治病防病目的。在咳嗽恢复期，常用陈夏六君子汤进行调护，平素结合药膳饮食，配合中医外治法，包括小儿推拿，艾灸等进行防病保健，深受患者及家属的欢迎。
　　3 自拟宣肺化痰汤
　　人体外受寒邪，内传于肺，若过食寒凉食药导致寒饮之停于脾胃，肺胃之寒与外受之寒邪相抟，肺气失宣肃，肺气上逆作咳；土虚木乘，肝木乘机克土侮金，且风为百病之长，风气通于肝，因此可见连续性咳嗽，或者夜晚咳嗽。土生金，脾土虚则肺气不足，肺脾不足，水湿停为痰饮，故见咳嗽有痰色白或干咳无痰，舌质淡，舌苔白厚，或薄白，脉滑或浮紧。适应证：对咳嗽无论是外感还是内伤，证属风邪为患，或夹痰夹湿者，无论老少皆有效。功效：疏风理气，燥湿化痰，解痉缓急。组成：以二陈汤和三拗汤为底，加僵蚕地龙黄芩瓜蒌皮。组方：薄荷、荆芥、杏仁、桔梗、瓜蒌皮、茯苓、陈皮、半夏、僵蚕、地龙、厚朴、黄芩。配伍意义：肺与大肠在经络上一阴一阳，一表一里，互相交合，联系密切，肺气清肃下降，气机调畅，并布散气血津液，能够促进大肠的传导，有利于糟粕的排出。大肠传导正常，糟粕下行，也有利于肺气的肃降。若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，肺失宣发肃降之职，肺气壅塞，而见胸满喘咳气上逆，本方用杏仁配厚朴宣畅气机，合瓜蒌皮宽胸理气通便，使肺与大肠各司其职。饮食所产生的水谷精微，由脾气上输于肺，通过肺的宣降而输布周身。肺脾两脏相互协调配合，互相为用，是保证津液正常运行的重要环节。若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，经云“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，而见咳嗽痰多，陈皮辛散理气，苦温燥湿化痰并可以健脾，半夏辛温，具有燥湿化痰降逆的功效，茯苓淡渗可以使痰湿从小便而出并具有健脾之功，三药乃二陈汤之主药意在燥湿化痰健脾利水，使已生之痰消，生痰之源绝。黄芩苦寒防诸温散药太过乃佐治之师，而痰之生因火炼而成，取其寒性以清火之余热；甘草调和诸药并具有止咳之功。僵蚕、地龙等虫类药物的应用，使止咳之功大增。僵蚕出自《神农本草经》，“蚕属火，其性燥，燥能胜风去湿”。《中国药典》载其具有息风止痉、活血通络、化痰散结的功效。现代药理研究证明僵蚕具有抗凝、抗血栓、促纤溶、抗惊厥、催眠等作用[3]。地龙的提取溶液、热浸液可以对小白鼠和家兔产生镇静作用[4]，广地龙次黄嘌呤具有显著的舒张支气管作用，并能拮抗阻滞胺及毛果芸香碱对支气管炎的收缩作用。叶天士说：“病久则邪风混处期间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”，虫性善行走窜，通达经络，搜风透骨，在治疗“风”性疾病上有独特的治疗效果，非草木类药物所能及。国医大师朱良春非常喜欢用虫类药，其在治疗咳嗽时经常会用到僵蚕、地龙取其抗过敏解痉之功[5]。现代研究表明僵蚕、地龙含有异种蛋白，具有肾上腺皮疹激素的作用和抗组胺作用，抑制支气管炎平滑肌痉挛和巨噬细胞活性，降低气道高反应[6]，对感染后咳嗽气道高反应性引起的干咳有效[7]。诸药合用则风寒痰湿皆去，肺?庑?降功能复则，病乃愈。
　　4 病案举例
　　玉某，女，58岁，2015年04月23日因“咳嗽1月”就诊。患者1月前清扫大街淋雨感冒后开始发热、咳嗽、流涕，当地门诊服药后症状缓解，但仍有咳嗽，干咳为主，偶有少许白痰，遇冷则咳，自服生姜咳嗽减少，吃生冷油腻则咳嗽，无鼻塞流涕，舌质淡红，苔白稍干，左脉浮滑有力，左脉细滑。体检：咽喉充血（-），双肺呼吸音清。辅助检查未做。中医诊断：咳嗽（风痰夹湿证），治以宣肺化痰止咳，方用宣肺化痰汤加减。薄荷（后下）10 g，荆芥（后下）10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，僵蚕（制）10 g，地龙（制）10 g，陈皮（制）6 g，水半夏6 g，甘草6 g，黄芩10 g，厚朴（制）10 g，山药（河南淮山）15 g，白花蛇舌草30 g，2剂水煎服。2天后电话复诊咳嗽已经痊愈。
　　参考文献：
　　[1]姜燕，刘昊，毛兵感染后咳嗽的中医证型分布规律[J].长春中医药大学学报，2016，32（3）：510-511
　　[2]徐慧聪清热解毒药物在急性上呼吸道炎感染中的应用现状[J].中国中医药现代远程教育，2010，18（8）：158-159
　　[3]杨晓君僵蚕的现代研究及临床应用现状[C].//第十二届山东省药剂学术会议论文集，2006，9（6）：95-102
　　[4]祝未名中药地龙的活性成分与药理作用研究[J].海峡药学，2013，25（4）：25-26
　　[5]朱良春虫类药应用[M].太原山西科学出版社，1994：7
　　[6]汪珊，梁仁中药地龙药理与哮喘气道重建相关性研究[J].广东药学院学报，2004，20（1）：60
　　[7]黄河清，王世聪，李希，等中医药治疗感染后咳嗽多中心双盲随机对照临床研究[J].光明中医，2015，30（7）：1411-1453
　　[8]高风丽，李竹英刘建秋教授治疗感染后咳嗽临证经验[J].中国中医急症，2014，（23）：1080-1095