2018浅析从湿痰瘀辨治寻常痤疮

8669981

　　摘要：寻常痤疮病程长，易反复发作。在顽固难愈的中重度痤疮患者中，常存在着夹湿、夹痰、夹瘀的现象，辨证用药需重视除湿、化痰、活血，方能取得更好的临床疗效。
http://
　　关键词：寻常痤疮；湿痰瘀；辨证论治
　　中图分类号：R75873+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0020-03
　　寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症，皮损主要以粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为主，有一定损容性。西医认为本病是在雄激素作用下皮脂分泌旺盛、毛囊皮脂腺开口处过度角化，痤疮丙酸杆菌繁殖引起炎症及一系列继发损害所致。中医则?J为痤疮多属肺经风热或肺胃实热。由于本病病程较长，特别是一些顽固痤疮，临床上除肺胃热盛外，常有夹湿、夹痰、夹瘀的表现，致病情迁延。浅析如下。
　　1 湿、痰与痤疮
　　11 病变机理分析 中医认为湿有内、外之分。外湿主要由环境因素所致，如《素问?生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤痱。”内湿则由饮食不节、嗜食肥甘厚味、饮酒等损伤脾胃，致脾失健运，水湿停聚所致。湿邪阻滞肌肤，毛窍闭塞，致皮脂分泌排泄不畅发为痤疮。如薛己云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”周鸣岐[1]认为：痤疮是由于风热袭肺，熏蒸肌肤，或过食油腻辛辣之品，使脾胃蕴湿积热，脾主肌肉，故湿热外蒸肌肤，发为本病。张志礼教授[2]认为本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，脾胃湿热蕴结，复感毒邪而发。由于青春期阳气亢盛，湿邪多从热化，故痤疮患者以湿热多见。湿邪阻滞引起的痤疮，临床多表现为皮脂分泌过度，颜面油腻光亮，毛孔粗大，皮损以炎性丘疹、脓疱为主，或伴口臭、便秘、尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑。
　　湿邪久聚则生痰，临床又可表现为痰湿结聚。中医认为“无痰不成核”，痰凝所致痤疮皮损以结节、囊肿为主，多为中重度、聚合性。有研究表明[3]高糖、高脂饮食是诱发痤疮的重要因素。高胰岛素及高IGF-1水平可通过影响雄激素受体活性，使皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺导管角化过度引起痤疮；甘油三酯被痤疮丙酸杆菌分解释放游离脂肪酸也是痤疮炎症产生的主要原因。吴艳等[4]发现，痤疮患者中皮肤油性越明显，皮损越严重。胡凯[5]对177例寻常痤疮病例分析，发现油型皮肤最多，且辨证多为湿热。
　　12 诊治思路 综上病变机理，除湿化痰散结是痤疮的重要治法。其中湿热者当清热利湿解毒，脾虚者宜健脾除湿化痰。赵纯修[6]对本病提出了利湿化痰的基本治法。王琦教授[7]认为湿热体质是痤疮根源，应把清热化湿及调理体质放在首位，常用消痤汤加减治疗。杨星哲[8]提出通过清热祛湿，调节免疫治疗痤疮的观点，常用三黄丸、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。韩宪伟[9]认为痤疮存在三焦湿热，当清利三焦，解毒除湿，以枇杷叶、陈皮、茯苓、黄芩、甘草、白术、枳实、泽泻、竹茹、牡丹皮、生地黄、白花蛇舌草、野菊花、生山楂、夏枯草为基础方。皮脂溢出旺盛酌加生薏苡仁；脓疱型加紫花地丁、蒲公英、蚤休；结节囊肿者酌加海藻、昆布，共治104例，临床治愈75例，好转23例，无效6例，总有效率为94%。胡凯[5]以清热除湿、凉血解毒法，用百部消痤饮（百部、苦参、当归、薏苡仁、茯苓、生地黄、牡丹皮、赤芍、益母草、连翘、栀子、白鲜皮、地肤子、白芷、皂角刺）治疗湿热型寻常痤疮疗效显著。廖武孝[10]以除湿化痰为主，辅以清热凉血活血，以导痰汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、天竺黄、胆南星、紫草、杏仁、生地黄、竹叶、芦根）加减治疗，结节多者加丹参、赤芍；湿热重者加黄柏、薏苡仁、滑石；肝火旺者加黄芩、栀子；脾虚者去胆南星、生地黄，加党参、神曲、山楂。共治150例，治愈140例，总有效率986%。方亚雯等[11]以化痰散结法治疗，方用海藻玉壶汤加减，药用海藻、昆布、夏枯草、浙贝母、三棱、穿山甲等。张志礼教授[12]以健脾除湿，清热解毒法治疗脾虚湿蕴证，常用药物：生白术、生枳壳、生薏苡仁、白茅根、萆?Z、黄芩、野菊花。
　　2 瘀血与痤疮
　　21 病变机理分析 中医学认为瘀血形成与诸多因素有关，如气??、血热、湿热、痰浊等。研究表明，痤疮患者常存在紧张、焦虑、抑郁、学习及工作压力大、熬夜、生活不规律等问题，这些因素均可致肝郁气??，血行不畅，瘀血阻络；若肝郁化火波及血分，则血热为瘀。如《外科正宗?肺风粉刺酒渣鼻第八十一》云“粉刺属肺，渣鼻属脾，总皆血热瘀滞不散所致。”
　　瘀血所致者临床常见暗红色斑、结节、囊肿，或色素沉着，易形成疤痕；女性患者常伴有月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块，舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉涩等。袁香凝[13]通过对女性寻常痤疮患者调查分析，发现寻常痤疮抑郁状态者较易发生瘀血或痰凝证，更易出现月经异常。一般认为血瘀证多存在血液流变、血管微循环方面的异常。气滞血瘀是疤痕发生发展的重要病机也早已形成共识。赵庆利[14]对瘢痕疙瘩的研究发现9935%的患者属血瘀证，2680%兼痰湿证，并存在血液流变学的异常。
　　22 诊治思路 一般而言，痤疮后期、重度痤疮患者，瘀血是其病机关键，治宜活血化瘀散结，可选用大黄蛰虫丸、血府逐瘀胶囊或桂枝茯苓丸等治疗[15]。刘昱辰等[16]将56例囊肿结节型痤疮患者随机分组，治疗组30例用祛湿化痰、活血散结法，内服桃仁二陈加减方；对照组26例内服维胺脂，结果治疗组总有效率90%，优于对照组（7692%）。黄煌[17]认为痤疮多与女性患者妇科生理周期有关，常以活血化瘀法，用桂枝茯苓丸加减治疗。邝颖华等[18]以清热解毒、活血化瘀、化痰散结为主，用桃红四物汤加减治疗。伴妇女痛经者，加益母草；伴囊肿成脓者，加皂刺、野菊花；伴结节、囊肿难消者，加三棱、莪术、皂刺、夏枯草。共治疗64例囊肿型痤疮患者，痊愈22例，总有效率达906%。赵庆利[14]以活血通络、散结止痛，清热解毒法，用自拟方（全蝎、蚤休、丹参、生乳香、浙贝母、生甘草）治疗瘢痕疙瘩疗效显著，且发现该方有抗成纤维细胞增殖、抗纤维化、抗炎、改善微循环等功效。黄瑾等[19]用“消疮饮”（金银花、连翘、蒲公英、野菊花、生地、丹皮、赤芍、夏枯草、皂刺、当归、桃仁、白花蛇舌草、陈皮、生山楂、甘草）治疗，该方具有活血化瘀、改善血液流变学作用。丹参酮是丹参的活性成分之一，目前研究表明具有广谱抗菌消炎、抗雄激素、温和的雌激素活性、抑制皮脂腺分泌等作用，可针对痤疮发病的多个环节。占美等[20]对丹参酮治疗寻常痤疮的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，得出丹参酮治疗寻常痤疮有效率明显高于抗生素的临床证据。   　　3 痰、湿、瘀的转化
　　湿热、痰凝、血瘀往往合而致病，且相互转化。一般认为湿聚日久生痰，痰湿阻络，气血不畅，日久化瘀；瘀血为患又可助生痰湿。朱丹溪提出“血受湿热，久必凝浊”，为湿热致瘀的理论奠定了基础。朱仁康[21]归纳痤疮的病因病机，认为素体血热偏盛是发病根本，饮食不节，外邪侵袭是致病条件，血郁痰结致使病情复杂深重。庄国康[22]认为湿热酿痰是囊肿型痤疮发生的根本，痰瘀热互结是囊肿型痤疮反复发生的重要原因，故多用祛瘀通络、化痰散结法治疗。杨彦洁[23]总结分析寻常痤疮相关文献证型，发现排名前三的是湿热类、肺热类与痰瘀类。痰、湿、瘀是痤疮缠绵难愈，反复发作的关键，并且多表现为中重度或聚合性。
　　吴敏等[24]以活血化瘀，化痰散结法，用薏苡附子败酱散加减治疗（薏苡仁、附子、败酱草、当归、贝母、苦参），皮肤油腻者，加茵陈、山楂；脓疱多者，加紫花地丁、蒲公英、牡丹皮；大便干结者，加火麻仁、生大黄；结节囊肿难消者，加丹参、莪术、虎杖；月经不调者，加益母草，治疗42例，与对照组相比，差异有显著性。
　　4 小结
　　寻常痤疮是多因素疾病，病程长、易复发，“久病多痰”，“久病多瘀”。对长期不愈的患者，特别是中重度痤疮，在辨证上需重视湿、痰、瘀等病理产物的致病作用；在治疗上应根据患者临床证型，灵活配伍除湿、化痰、活血药物，以冀提高临床疗效。
　　参考文献：
　　[1]周升平周鸣岐疑难病临证精华[M].大连：大连出版社，1994：112
　　[2]安家丰，张艽张志礼皮肤病医案精粹[M].北京：人民卫生出版社，1994：223
　　[3]鞠强饮食与痤疮[J].上海医药，2016，37（9）：7-9
　　[4]吴艳，毛越苹，郑捷寻常痤疮严重程度和痤疮疤痕相关因素分析[J].临床皮肤科杂志，2004，33（7）：396
　　[5]胡凯百部消痤饮治疗寻常痤疮临床观察[D].成都：成都中医药大学，2012
　　[6]陈红，吴元胜当代六位名医论痤疮证治特色札记[J].中医药学刊，2003，21（2）：192-193
　　[7]俞若熙，倪诚，王琦王琦教授从湿热体质论治痤疮的理论探析[J].中华中医药杂志，2012，27（4）：878-881
　　[8]?钚钦苁?热在痤疮病因病机中的作用及调节免疫论治思路[A].第三次全国温病学论坛暨温病学辨治思路临床拓展应用高级研修班论文集[C].2016
　　[9]韩宪伟，马天明，刘贵军从湿热论治寻常痤疮104例[J].中医药信息，2012，29（5）：78-79
　　[10]廖武孝化痰法治疗寻常型痤疮150例[J].广西中医药，2003，26（2）：58
　　[11]方亚雯，廖培辰，潘厚儒辨证论治562例寻常痤疮临床观察[J].北京中医药大学学报，2008，15（5）：8-11
　　[12]张志礼中西医结合皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2000，10
　　[13]袁香凝219名女性寻常痤疮患者抑郁状态的调查及与中医证型相关性研究[D].成都：成都中医药大学，2010
　　[14]赵庆利蔡瑞康学术经验总结及瘢痕疙瘩辨体-辨病-辨证分析与中药外治研究[D].北京：中国人民解放军医进修学院，2009
　　[15]中国医师协会皮肤科医师分会中成药治疗寻常痤疮专家共识（2016）[J].中华皮肤科杂志，2016，49（8）：533-535
　　[16]刘昱辰，王韬骅祛湿化痰、活血散结法治疗囊肿结节型痤疮的临床观察[C]中医美容―2010年中华中医药学会中医美容分会学术年会论文集，2010
　　[17]钱丽超，李刚黄煌运用桂枝茯苓丸治疗痤疮验案4则[J].上海中医药杂志，2014，（2）：22-23
　　[18]邝颖华，郄美芳，黄威桃红四物汤加减治疗囊肿型痤疮120例[J].内蒙古中医药，2013，（22）：43
　　[19]黄瑾，杨丽中药“消疮饮”对兔耳模型及血流变学的实验研究[J].中华中医药学刊，2014，32（12）：2992-2994
　　[20]占美，钟华，吴斌，等丹参酮治疗寻常痤疮的系统评价[J].华西医学，2010，25（9）：1693-1697
　　[21]朱仁康中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：679-680
　　[22]刘婧，宋坪，陈岩庄国康从痰瘀热互结论治囊肿型痤疮临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（8）：1036-1037
　　[23]杨彦洁中药治疗寻常型痤疮文献分析及中医药内外结合治疗痤疮的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2014
　　[24]吴敏，张虹亚，刘涛峰，等薏苡附子败酱散加味治疗痰瘀互结型痤疮临床观察[J].安徽中医药大学学报，2016，35（6）：41-43