[摘要]目的：观察舒芬太尼复合纳布啡用于假体隆乳术后镇痛镇静效果和不良反应。方法：选择择期行假体隆乳整形术就医者90例，均采用全身麻醉，术后行静脉自控镇痛。根据静脉自控镇痛药物配比不同，分为纳布啡组（N组）、舒芬太尼组（S组）和舒芬太尼+纳布啡组（SN组）三组，每组30例。观察就医者术后2h、6h、12h、24h时的生命体征，比较各时间点就医者疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Ramsay镇静评分、自控镇痛次数、镇痛效果及不良反应发生率。结果：N组各时间点VAS评分明显高于S组和SN组，差异有统计学意义（P http://
[关键词]假体隆乳术；舒芬太尼；纳布啡；静脉自控镇痛
[中图分类号]R655.8 R971+.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0050-03
Abstract： Objective To observe the effect of sufentanil and nalbuphine for sedation， analgesia and adverse reaction after mammoplasty augmentation. Methods 90 patients undergoing elective breast augmentation and plastic surgery were treated with general anesthesia and postoperative patient-controlled intravenous analgesia. Randomly divided into nalbuphine group（N group）， sufentanil group（S group） and sufentanil + nalbuphine group（SN group）， 30 cases in each group. The vital signs of 2h， 6h， 12h， 24h after operation were observed， and the incidence of pain， visual analogue scale， VAS score， Ramsay sedation score， number of controlled analgesia， analgesic effect and adverse reaction were compared at various points of time. Results VAS score at each time point of N group was significantly higher than that of group S and group SN， the difference was statistically significant（P 1 资料和方法
1.1 一般资料：选择择期在全麻下行假体隆乳手术就医者90例，均采用腋窝下切口双平面隆乳。均为女性，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～45岁，体重45～75kg，手术时间1.5～2.0h。采用随机数字表法，将就医者随机分为3组，纳布啡组（N组），舒芬太尼组（S组）和舒芬太尼+纳布啡组（SN组），每组30例。就医者均无长期饮酒和服用麻醉镇痛、镇静药病史。三组就医者性别、年龄、体重、ASA分级、手术方式及时间等基础资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会同意，并与就医者或家属签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉与镇痛方法
1.2.1 麻醉：所有就医者术前常规禁食6～8h，禁饮4h，术前30min均肌肉注射苯巴比妥钠2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。就医者入手术室后常规开放上肢静脉，接多功能监护仪监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳（ETCO2）。开始全麻诱导，静脉依次注射咪达唑仑0.08mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，行气管插管。持续静脉输注丙泊酚60mg-1?kg-1?h-1与瑞芬太尼12μg-1?kg-1?h-1维持麻醉效果，维库溴铵以80μg-1?kg-1?h-1持续静脉输注以维持肌肉松弛。
1.2.2 术后镇痛：手术完成后，纳布啡组镇痛泵配比纳布啡1.5mg/kg（宜昌人富药业有限责任公司，批号：1161101）+昂丹司琼8mg（齐鲁制药有限公司，批号：6E0191C06）+0.9%生理盐水配制到100ml；舒芬太尼组配比舒芬太尼2μg/kg（宜昌人富药业有限责任公司，批号：1161202）+昂丹司琼8mg+0.9%生理盐水配制到100ml；舒芬太尼+纳布啡组配比舒芬太尼1.5μg/kg+纳布啡0.5mg/kg+昂丹司琼8mg+0.9%生理盐水配制到100ml。三组手术结束前10min静脉给予舒芬太尼0.4μg/kg作为负荷量，术毕分别应用不同配比镇痛药物行PCIA治疗，背景设定为2ml/h，自控镇痛给药量0.5ml，锁定时间15min。
1.3 观察指标：术后所有就医者由专人?S访，采用双盲法记录就医者术后2h、6h、12h、24h相关指标，如镇痛泵用药总量，按压次数及术后不良反应情况。
采用视觉模拟评分法VAS评价镇痛效果：0分为无痛；10分为剧痛。0：无痛；1～3：轻度疼痛，能忍受；4～6：中度疼痛，影响睡眠；7～10：重度疼痛，疼痛难忍[2]。
Ramsay镇静评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为睡眠状态，对强烈刺激反应迟钝；6分为深睡状态，呼之不醒。2～4分为镇静满意；5～6分为镇静过度。
1.4 统计学分析：所有数据均采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。P0.05。
2.2 三组就医者镇静效果Ramsay评分比较结果：由表2可知，SN组2h、6h、12h、24h时的Ramsay评分明显高于N组和S组，差异有统计学意义，P0.05。
2.3 三组就医者镇痛泵使用情况比较结果：由表3可知，N组各时间点用药总量、按压次数均较S组和SN组明显增多，差异有统计学意义，P0.05。
2.4 三组就医者术后不良反应发生率比较结果：由表4可知，S组与N组、SN组比较，恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率明显增多，差异有统计学意义，P0.05。
3 讨论
随着整形美容行业的不断发展，人们在追求美的同时，对于术中舒适性要求也越来越高。但假体隆乳术后就医者的疼痛感，压迫感等症状非常明显。因此，对隆乳手术就医者应尽早采取有效、安全的术后自控镇痛[3]。完善的术后镇痛能有效降低机体应激反应，保持内环境稳定，有利于就医者的恢复[4]。随着镇痛技术的发展，静脉自控镇痛（PCIA）操作简便，效果好，起效快，具备连续、灵活给药等优点，现在广泛应用于临床[5]。现行的PCIA药物多以阿片类药物为主，阿片类药物的强大镇痛作用，目前还无其它药物可替代。但单独大剂量应用一种阿片类镇痛药是导致术后发生恶心呕吐，呼吸抑制，头晕等不良反应的主要原因。所以镇痛药的剂量及种类的配比就至关重要。多模式联合镇痛是当今术后镇痛的一个发展趋势，联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制的协同作用，可得到更好的镇痛效果，并使副作用发生率降到最低[6]。
本次研究以舒芬太尼复合纳布啡用于假体隆乳术后镇痛。舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，是高选择性μ受体激动剂[7]，它与μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，静脉用药起效迅速，血流动力学稳定，具有镇痛作用强、镇痛时间长、可控性好等优势[8]，在术前、术中和术后镇痛中广泛应用。但舒芬太尼通过μ受体激活的机制所介导的阿片类不良反应也十分明显，如恶心、呕吐、呼吸抑制等[9-10]。纳布啡为阿片受体混合激动-拮抗剂，结构上类似于麻醉药激动剂羟吗啡酮和麻醉药拮抗剂纳洛酮，具有相对较有力的μ受体拮抗剂和κ受体激动剂活性[11]。它通过作用于κ受体发挥镇痛和镇静效应。同时因为其μ受体拮抗剂性质，较少产生μ受体介导的副作用[12]。而且纳布啡本身对内脏平滑肌作用较弱，几乎不改变肠蠕动和胆道压力，所以恶心、呕吐发生机率较低[13]。研究结果显示，S组、SN组均能达到满意的镇痛效果，但单独用药的S组不良反应明显高于联合用药的SN组；SN组术后Ramsay评分显著高于N组、S组。由此可见，舒芬太尼复合纳布啡应用，不仅增强镇痛镇静效果，产生协同作用，还能可以减少彼此用量，以降低了不良反应的发生[14-15]，就医者镇痛镇静满意度也明显增高。 综上，舒芬太尼复合纳布啡用于假体隆乳术后静脉自控镇痛，可提供较好的镇痛效果，且不良反应发生率低，可满足多数隆乳就医者的需求，值得临床推广。
[参考文献]
[1]周据津，董铁立.纳布啡用于剖腹产术后镇痛的临床效果[J].江苏医药，2017，43（3）：184-186.
[2]顾慰萍，刘志民.中国癌症疼痛全国性调查报告[M].北京：北京科技大学出版社，1999.
[3]施超，王佳琪.酒石酸布托啡诺在隆乳术后镇痛中的应用[J].中国美容医学，2012，21（6）：894-895.
[4]黄景华.氟比洛芬酯复合布托菲诺在假体隆乳术术后镇痛的临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（17）：97-98.
[5]刘琴，覃霞，刘莎，等.假体隆乳术后应用静脉自控镇痛泵的护理[J].中国美容医学，2014，23（1）：75-76.
[6]Jyothi B，Shaikh S，Gowda S.A comparison of analgesic effect of different doses of intrathecal nalbuphine hydrochloride withbupivacaine and bupivacaine alone for lower abdominal and orthopedic surgeries[J].Indian J Pain，2014，28（1）：18.
[7]高明涛，周锦，周南.舒芬太尼在全子宫切除术后镇痛个体化用药的临床观察[J].实用药学与临床，2016，19（1）：45-47.
[8]陈慧，曹慧娟.剖腹产术后舒芬太尼静脉自控镇痛183例[J].临床医药，2013，22（3）：42-43.
[9]何自静，陈静.羟考酮与舒芬太尼用于乳腺癌手术全身麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志，2017，33（3）：269-272
[10]孙茫，刘阳.瑞芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚在患儿纤维支气管镜检查中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（10）：949-952
[11]Lisa F，Potts Eun S.Dual κ-agonist/μ-antagonist opioid receptor modulation reduces levodopa-induced dyskinesia and corrects dysregulated striatal changes in the nonhuman primate model of Parkinson disease[J].Ann Neurol，2015，77（6）：930-941.
[12]Lo MW，Lee FH，Schary WL，et al.The pharmacokinetics of intravenous，intramuscular，and subcutaneous nalbuphine in healthy subjects[J].Eur J Clin Pharmacol，1987，33（3）：297-301.
[13]Youssef MI，Elzayyat N.Lidocaine-nalbuphine versus lido-caine-tramadol for intravenous regional anesthesia[J].Ain-Shams J Anaesthesiol，2014，7（2）：198.
[14]?⑷伲?罗振中.纳布啡联合舒芬太尼用于老年全髋关节置换术后镇痛效果研究[J].中国药业，2016，25（22）：41-44.
[15]张少杰，赵亚娟，李慧芳，等.低剂量纳布啡联合舒芬太尼在PCIA中的临床观察[J].潍坊医学院学报，2016，38（5）： 330-332.
[收稿日期]2017-04-27 [修回日期]2017-09-22
编辑/张惠娟
发表于 2018-8-16 23:14:06