[摘要]目的：探索下睑全层缺损修复新方法。方法：笔者科室2014年6月至2016年6月共收治下睑全层缺损患者9例，应用涤纶心脏修补材料联合下睑局部皮瓣移植再造下睑5例，联合带蒂额部岛状皮瓣移植再造3例，单纯下睑皮瓣移植再造1例。结果：术后随访6～24个月，6例患者下睑再造成功，术后睑裂闭合良好，外观得到明显改善，无感染及排斥反应。3例因涤纶心脏修补材料脱出失败；1例单纯下睑局部皮瓣移植再造下睑后下睑外翻，再次手术置入涤纶心脏修补材料下睑外翻矫正，外形良好。结论：应用涤纶心脏修补材料联合皮瓣移植修复下睑全层缺损疗效确切，但也有涤纶心脏修补材料排斥脱出风险。
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[关键词]全层缺损；下睑再造；涤纶心脏修补材料；皮瓣移植；额部岛状皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0020-03
Abstract： Objective To explore a new method for repair of full-thickness defect of lower eyelid. Methods We reconstructed lower eyelids in 9 cases from June 2014 to June 2016， one case by local skin flap transplantation， 5 cases by heart Dacron graft combined with local skin flap transplantation， and 3 cases by heart Dacron graft with forehead island skin flap transplantation. Results Followed up for 6-24 months， the reconstruction succeeded in 6 cases without infection or rejection， patients achieving good appearance of lower eyelids. 3 cases failed due to heart Dacron graft detachment. One case with local skin flap transplantation， the patient experienced lower eyelid ectropion， but it was corrected in a second surgery with heart Dacron graft. Conclusion Heart Dacron graft transplantation combined with skin flap is effective in correcting full-thickness inferior blepharocoloboma. However， there is a risk of graft detachment due to rejection.
Key words： full-thickness defect； reconstruction of lower eyelid； heart Dacron graft； skin flap transplantation； forehead island skin flap
外伤或肿瘤术后下睑全层缺损修复仍较为困难，临床修复方法多样，但大多需自体组织移植[1-4]，易造成供区损伤及局部功能障碍。近年来，相关学者报道可应用其它生物材料和同种异体材料移植修复[5-8]。涤纶心脏修补材料具有良好的组织相容性和恒定弹性，不易收缩，已用于眼座暴露的眼座置入修复术中，疗效确定[9]。本次选择涤纶心脏修补材料联合皮瓣移植修复下睑全层缺损，取得了初步疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：笔者科室2014年6月至2016年6月收治下睑全层缺损患者9例，男6例，女3例，年龄28～70岁；缺损原因：睑板腺癌术后4例，外伤性4例（1例伴外伤性无眼球），先天性1例。其中睑板腺癌术后4例均为术后1年以上无肿瘤复发；外伤者均为外伤后6个月以上，局部瘢痕软化。本次应用涤纶心脏修补材料联合下睑局部皮瓣移植再造下睑5例，联合带蒂额部岛状皮瓣移植再造3例，单纯下睑皮瓣移植再造1例。
1.2 手术方法
1.2.1 涤纶心脏修补材料联合下睑局部皮瓣移植再造：①患者术眼下睑采用2%利多卡因+0.5%布比卡因+肾上腺素（10ml加入6滴）局部浸润麻醉；②沿皮肤黏膜交界处切开睑缘，分离结膜下软组织，部分深层眼轮匝肌与眶缘及浅层轮匝肌粘连至局部结膜上移无张力；③将下睑皮肤、皮下组织及浅层眼轮匝肌以蒂行V-Y皮瓣移植，使该皮瓣可?D移至下方角膜缘高度，保证眼睑可完全闭合；④剪取40mm×6mm大小的涤纶心脏修补材料，内侧缝合固定于眶内侧缘骨膜，外侧固定于眶外侧缘骨膜，将睑缘部结膜面轮匝肌与皮肤深面轮匝肌间断缝合包裹涤纶心脏修补材料上缘，间断缝合睑缘皮肤与结膜，下睑皮瓣切口间断缝合，下睑皮瓣上移幅度以移位后眼睑完全闭合为准；⑤上下睑缘以0号丝线全层间断缝合3针，打结闭合睑裂；⑥术后1周拆除皮肤缝线，术后1个月拆除睑缘缝线。
1.2.2 涤纶心脏修补材料联合带蒂额部岛状皮瓣移植再造：①全麻后术眼局部麻醉、结膜、眼轮匝肌分离及涤纶心脏修补材料固定同上，涤纶心脏修补材料上下缘与深部轮匝肌缝合睑缘部保留2mm深层轮匝肌，残留下睑皮肤与轮匝肌分离后保持原位；②沿同侧颞浅动脉额支体表投影画线，标出额部岛状皮瓣范围（依据下睑缺损范围），局部皮下以2%利多卡因+0.5%布比卡因+肾上腺素（10ml中加入6滴）浸润麻醉，沿画线切开皮肤，于皮下脂肪层向两侧分离暴露颞浅动静脉，额部岛状皮瓣全层切取，保留颞浅动脉额支血供完整，电刀切开颞浅动静脉蒂两侧，保留蒂宽8～10mm，深及颞浅筋膜全层游离额部岛状皮瓣，于同侧外眦部做皮下隧道，将岛状皮瓣由此隧道移植至下睑缺损区，修剪皮瓣至合适大小；③沿置入涤纶心脏修补材料上缘间断缝合岛状皮瓣上缘帽状腱膜与下睑深层轮匝肌上缘，岛状皮瓣上缘皮肤与下睑缘上移结膜上缘缝合，皮瓣下缘与残留下睑皮肤边缘间断缝合，完成下睑全层再造；④上下睑缘以0号丝线全层间断缝合3针，打结闭合睑裂，颞侧及额部皮肤切口减张后拉拢缝合，皮下留置引流条，24h后拔除；⑤术后1周拆除皮肤缝线，术后1个月拆除睑缘缝线。 1.2.3 单纯下睑皮瓣移植再造下睑：术眼下睑麻醉及手术方法同涤纶心脏修补材料联合下睑局部皮瓣移植再造下睑方法，但未置入涤纶心脏修补材料，V-Y皮瓣上缘两端皮下组织及浅层眼轮匝肌与眶内外缘骨膜缝合固定，间断缝合皮肤切口与下睑结膜上缘，睑缘全层缝合闭合睑裂。术后1周拆除皮肤缝线，术后1个月拆除睑缘缝线。
2 结果
所有患者术后随访6～24个月，应用涤纶心脏修补材料联合下睑局部皮瓣移植再造3例成功，无下睑外翻，外形满意（见图1）；2例因涤纶心脏修补材料脱出失败。应用涤纶心脏修补材料联合带蒂额部岛状皮瓣移植再造2例成功，眼?闭合良好，眼部外观得到明显改善；1例涤纶心脏修补材料脱出（见图2）。1例单纯下睑局部皮瓣移植再造下睑后下睑外翻，再次手术置入涤纶心脏修补材料下睑外翻矫正，外形良好。
3 讨论
外伤或肿瘤术后下睑全层缺损修复较为困难，主要原因是眼睑各层组织量不足。此前多采用局部皮瓣或额部岛状皮瓣修复下睑软组织缺损[3，10-11]，但睑板替代材料寻找十分困难。目前多应用自体上睑板移植修复部分睑板缺损[10]，但由于损坏了上睑板结构可引起睑板腺分泌异常、睑缘形态异常，严重者可致泪液膜不稳定造成角膜上皮营养不良，影响视功能。应用自体股部外侧腱膜、硬腭黏膜、鼻中隔软骨、耳廓软骨、异体巩膜、趾甲替代睑板再造眼睑[1-4，8]长时间观察可出现再造下睑松弛、形态不佳等不足，同时造成替代组织供区创伤，给患者带来痛苦。此外，国内有应用人工硬脑膜替代睑板再造眼睑报道，但人工硬脑膜张力较低，且其术后可与自体组织粘连、融合形成皮下瘢痕组织，易发生挛缩，影响再造眼睑形态。国内还有报道应用同种异体睑板结膜修复眼睑全层缺损取得良好的临床效果[6-7]，但理论依据不充分，且供体寻找困难。因此寻找睑板替代材料具有一定的临床意义。涤纶心脏修补材料具有良好的组织相容性和恒定弹性、不收缩，已被应用于包裹眼座预防暴露，并取得明确疗效[9]。为选择其作为睑板替代材料提供了理论支持。
下睑全层缺损如残留皮肤及轮匝肌组织量较多可以满足下睑重建可选择局部皮瓣转移[10-11]，包括“V-Y”和颞部滑行皮瓣；残余组织量不足者可选择额部皮瓣修复[3]，由于单纯下睑再造所需组织量有限，因此额部岛状皮瓣供区拉拢缝合即可，无需植皮。在额部岛状皮瓣制作时注意保护颞浅动静脉蒂，保证皮瓣成活减少皮瓣挛缩。
近期国内有报道应用心脏涤纶补片替代睑板再造眼睑全部成功[5]，但在临床研究中1/3的病例发生了补片排斥脱出现象。在补片脱出病例中发现脱出及临近部分的补片没有血管化和纤维组织生长，表明局部补片与其周围组织发生排异反应，因此手术病例条件选择是术前需考虑的因素，局部皮下软组织少及瘢痕较多的患者不宜以心脏涤纶补片替代睑板。此外置入补片宽度不宜超过6mm，过宽可使眼睑形态僵硬，容易发生补片脱出。由于涤纶纤维影响取出的排异补片及表面残余的软组织无法进行病理切片检查，因此无法从病理学方面证明纤维血管组织长入心脏涤纶补片。但在应用心脏涤纶补片矫正结膜囊畸形的排斥病例中发现，脱出部分补片与周围纤维组织无粘连，而未排斥部分补片与周围纤维组织粘连紧密。涤纶补片脱出的原因尚不明确，可能与局部软组织的量及血供有关。笔者科室还应用心脏涤纶补片和疝气补片悬吊下睑治疗麻痹性睑外翻，虽然置入物未发生排斥和脱出，且可明显提高下睑缘位置，改善眼睑闭合不全，但术后下睑外观僵硬，对溢泪无作用，因此此法矫正麻痹性睑外翻需慎用。
综上，应用心脏涤纶补片替代睑板再造眼睑适用于局部软组织量较多、血供较好的病例，术中补片前后软组织量足够包裹置入的补片，补片内外侧缘固定于内外眦韧带，上下缘与深部眼睑轮匝肌缝合固定，以减少补片的脱出。鉴于本次临床研究时间较短，病例数较少，本文结论尚需进一步临床资料支持。
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[收稿日期]2017-06-29 [修回日期]2017-08-28
编辑/朱婉蓉
发表于 2018-8-16 22:37:32