[摘要] 目的 分析肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗的临床价值。方法 方便选取2014年1月―2017年1月医院肝胆外科收治肝硬化门脉高压症合并胆结石患者104例。将前52例手术纳入早期组，后52例手术纳入后期组，进行康复进程指标、疗效指标对比。结果 早期组与后期组术前准备时间分别为（5.1±1.9）、（5.9±2.5）d，差异无统计学意义（P>0.05），后期组术中出血量，术后卧床时间，术后饮食恢复时间，术后住院时间分别为（54.3±19.4）mL、（2.1±1.1）d、（2.3±1.2）d、（6.4±1.5）d低于早期组（98.4±25.6）mL、（3.5±1.6）d、（3.5±1.5）d、（8.9±2.1）d，差异有统计学意义（P0.05）。结论 肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗方法较多，随着时间的推移，手术治疗的疗效越来越理想，并发症发生率显著下降。
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[?P键词] 肝硬化；门脉高压症；胆结石；手术
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（c）-0050-03
Clinical Value of Surgical Treatment of Cirrhotic Portal Hypertension Complicated with Gallstones
LIU Xin
Department of General Surgery， People’s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China
[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of surgical treatment of cirrhotic portal hypertension complicated with gallstones. Methods 104 patients with cirrhotic portal hypertension and gallstones treated with hepatobiliary surgery from January 2014 to January 2017 were conveniently selected. The first 52 cases were included in the early group， 52 cases were included in the late group， the rehabilitation process indicators， the efficacy of indicators of both groups were compared. Results The preoperative preparation time in the early group and the late group were （5.1±1.9） and （5.9±2.5）d， there was no statistically significant difference（P>0.05）， the amount of bleeding， postoperative bed time， postoperative diet recovery time， postoperative hospitalization time in the late group were （54.3±19.4）mL， （2.1±1.1）d， （2.3±1.2）d， （6.4±1.5）d， lower than the early group of （98.4±25.6）mL， （3.5±1.6）d， （3.5±1.5）d， （8.9±2.1）d， the difference was statistically significant （P0.05）. Conclusion The treatment of cirrhosis with portal hypertension complicated with gallstones is various， and the effect of surgical treatment is more and more ideal with the passage of time. The complication rate is significantly decreased. [Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Gallstones； Surgery
门脉高压症是肝硬化常见并发症，可并发食管静脉曲张，上消化道出血风险明显增加，严重者可出现大出血导致死亡[1]。手术是治疗肝硬化门脉高压症合并胆结石的主要方法，可供选择的手术方式较多，根据疾病的严重程度，总结经验非常必要。现采用回顾性分析方法，以2014年1月―2017年1月医院肝胆外科收治肝硬化门脉高压症合并胆结石患者104例患者作为研究对象，分析不同时期手术的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取选取该院肝胆外科收治肝硬化门脉高压症合并胆结石患者104例，其中男78例、女26例，年龄44～78岁，平均（51.4±9.4）岁。
1.2 方法
1.2.1 前期治疗、诊断 部分患者在急诊科，进行了对症治疗、基本检查，在详细了解病史后，诊断为肝硬化、门静脉高压、胆结石，其中胆管结石34例，胆囊结石62例，胆管结石合并胆囊结石12例。26例以上消化道出血就诊的患者门静脉高压较重，控制治疗消化道出血后，考虑到再出血风险较高，转肝胆外科。入科室，均进行详细的系统性检查，以超声检查、内镜检查为主，21例患者联合CT检查后，重点检查肝硬化、胆结石，对于胆囊结石，进行结石成分的判断，以判断是否需要进行胆囊切除术。均采用择期手术，术前准备时间（5.6±1.1）d，对于合并的高血压、糖尿病积极治疗，胰岛素控制血糖，质子泵抑制剂等控制血压、心率，对于呼吸系统疾病吸入雾化吸入氨溴索，部分患者进行心肺功能检查以及康复治疗。在急性期治疗，主要为纠正水电解质紊乱、抗感染等基础治疗，主要药物为生长抑素，3 mg+生理盐水60 mL，持续泵入，5 mL/h，抑制肠液、胰液分泌，纠正低蛋白血症静脉输注白蛋白，29例肝功能较差的患者给予门冬氨酸鸟氨酸或者杜密克灌肠，预防肝性脑病，同时联合降血氨等基基础治疗，给予还原性谷胱甘肽（国药准字H20031265）等保肝治疗药物，11例腹水较严重患者，药物清除毒素、腹水。
1.2.2 手术 根据患者的病情、耐受选择合适的治疗方法。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术10例，十二指肠镜取石术9例，腹腔镜下胆囊切除术34例，腹腔镜下联合胆道镜或镜下胆总管探查取石+T管引流术11例，腹腔镜或开腹精准肝次切除术2例，腹腔镜下保胆取石术34例，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）2例、乳头球囊扩张术（EPBD）1例、内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆管结石1例。尽量采用阶梯性微创治疗方案，包括“一镜方案”“二镜方案”“三镜方案”，术前重视判断内镜治疗方案的风险判断，高风险者采用开放手术。
1.3 观察指标
将前52例手术纳入早期组，后52例手术纳入后期组，对比手术患者术中出血量，术前准备时间，术后卧床时间，术后饮食恢复时间，术后住院时间。并发症发生情况，结石残留情况，术后门脉高压控制情况，术后30 d因症入院情况。
1.4 统计方法
数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，P0.05），后期组术中出血量，术后卧床时间，术后饮食恢复时间，术后住院时间低于早期组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3 讨论
肝硬化门脉高压症合并胆结石表?F多样化，与合并疾病的严重程度有关，如若门脉高压症较严重，则多伴有胃底静脉曲张，多以上消化道出血就诊，绝大多数以胆系结石急性发作引起的腹痛就诊[2]。有症状者，多达到手术治疗的标准，手术治疗相较于保守治疗，在取石方面有明显的优势。该组对象结石残留率不足10%，与此同时术后门脉高压控制达到85%以上，绝大多数患者腹痛等症状消失，处于正常水平。结石的清除，有助于控制胆管感染，改善胆汁动力学，减轻肝损伤，降低门脉压力[3]。不同学者调查的胆系结石清除率存在较大差异，在50%～100%不等，这与手术的对象、方法差异有关，结石的位置、数量、大小、胆管结构等都会影响结石残留率[4-5]。
对于手术的选择需要个体化原则，采用阶梯性微创治疗方案，根据患者的需求选择合适的方案。该次研究中，两组对象的结石残留率在10%以下，严重并发症发生率在5%以下，术后门脉压控制率在85%～90%，均处于正常水平，与其他学者研究结果相近，有报道显示机器人辅助手术并发症发生率可进一步下降，严重并发症发生率小于2%[6-8]。但后期组患者的康复速度明显更快，并发症发生率也显著下降。早期组与后期组术中出血量更低，下降了约为40%、术后卧床时间、饮食恢复时间减少了1～2 d，术后住院时间缩短了2～3 d，这与微创理念、快速康复外科理念的进步以及医师的经验技术水平提升有关。
综上所述，肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗方法较多，随着时间的推移，手术治疗的疗效越来越理想，仍处于不断发展进步之中。
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（收稿日期：2017-07-25）
发表于 2018-8-16 21:35:44