2018继发性高血压不能单纯降压

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　　在一般人的印象里，高血压是老年病，但是23岁的赵宇（化名）却患有高血压，每天吃着大量降血压药，血压依然高达280/190毫米汞柱，血压过高致使出现脑出血，并且导致脑疝，病情危重。
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　　年纪轻轻的赵宇为什么会得脑出血？原来，他是一名嗜铬细胞瘤患者。这种肿瘤长在人体肾脏上，是一种起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，因为其主要分泌儿茶酚胺，所以会导致恶性高血压，有时会使血压突然飙升至200～300/130～180毫米汞柱，并伴随剧烈头痛、全身大汗淋漓、心悸、心动过速等症状。治疗这种高血压，以及预防脑出血的根本措施，在于手术切除肿瘤。
　　但是，赵宇的肿瘤与血管紧密相连，被很多家医院拒绝手术。赵宇自暴自弃，不再按时口服降血压药物，平日血压高达240/170毫米汞柱，最终导致脑血管破裂出血。赵宇被送到我院时，单侧瞳孔散大，血压高达280/190毫米汞柱，病情危重。此手术面临的最大难度依然是超高的血压指数，一般人在手术时进行全麻后，血压都会明显下降，而赵宇在经过全身麻醉，并同时使用微量泵泵入硝普钠时，仍无法有效下降。血压最低在160/120毫米汞柱，渗血较多，很容易在术中出现大出血，危及生命。医生沉着冷静，为患者清除了脑部出血，几天后，患者苏醒过来。
　　像赵宇这类的高血压，有明确的病因（嗜铬细胞瘤），医学上称之为继发性高血压，单纯靠药物降压效果不好。只有对导致血压升高的“元凶”去除或控制后，血压才可治愈或缓解。
　　高血压可分为两大类。大部分高血压尚无法进行病因治疗，只能应用降压药物控制血压，称为原发性高血压；有些高血压是某些原发疾病的继发症状，能通过去除导致血压升高的病因，被治愈或改善，称为继发性高血压，又称症状性高血压，占高血压人群的5%～10%。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。治疗继发性高血压，不能只关注降压，更需要找出让血压升高的“元凶”，积极治疗原发病。导致继发性高血压的常见疾病有多种，但主要集中于肾脏与肾上腺这两个脏器。
　　肾脏疾病导致的高血压
　　肾脏是重要的排泄器官，主要经肾脏排泄的钠盐是影响血压水平的重要电解质。肾脏也是重要的内分泌器官，当肾动脉狭窄导致肾脏缺血，或肾脏因出现实质性疾病而不能有效排泄钠盐时，肾脏球旁的细胞会释放肾素，激活肾素-血管紧张素系统，导致高血压。
　　肾血管性高血压由肾动脉主干或主要分枝狭窄所致，主要因为动脉粥样硬化斑块形成、大动脉炎性增生、肌纤维发育不良导致的血管塌陷等。肾血管性高血压可通过球囊扩张或支架植入术解除肾动脉狭窄，使血压降至正常范围。
　　肾实质性高血压为原发或继发性肾脏实质病变，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、多囊肾、糖尿病肾病及慢性肾盂肾炎等所引起。其血压升高常为难治性，是青少年高血压急症的主要原因。对于该类高血压，须积极治疗原发疾病。必要时可使用肾素-血管紧张素系统抑制药物进行降压。
　　肾上腺疾病导致的高血压
　　肾上腺是人体重要内分泌器官，其分泌的醛固酮和皮质醇激素都是影响血压的重要内分泌物质。
　　原发性醛固酮增多症是最常见的导致继发性高血压的肾上腺疾病。一般因肾上腺出现腺瘤或腺体增生，分泌醛固酮过多，导致高血压。其特点是多饮、多尿、血压升高、四肢发软。患者血液化验常伴有高血钠、低血钾现象。因醛固酮过量分泌时会抑制肾素的分泌，故可通过检测血浆醛固酮与肾素水平，筛查原发性醛固酮增多症；通过进行盐水注射或卡托普利试验，可以确定醛固酮过多分泌是原发还是继发；通过肾上腺CT检查及双侧肾上腺静脉取血，可区分病变是单侧还是双侧，以及是否需要外科手术。诊断明确，又不宜进行手术治疗时，应选择醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）进行治疗，以控制血压，纠正低钾血症。
　　肾上腺皮质醇增多症又称库欣综合征，主要表现为“满月脸”“水牛背”、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。女性除具有上述症状外，还出现长胡须、多毛、肚皮发胖等症状。主要包括肾上腺皮质腺瘤、腺癌、垂体肿瘤引起的皮质增生，以及非垂体肿瘤或异源性促肾上腺皮质激素分泌肿瘤引起的皮质增生。通常根据致病原因，选择合适的手术方式进行外科治疗，切除肿瘤或肾上腺腺体。
　　嗜铬细胞瘤通常起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，大部分位于肾上腺（80%～90%），有些在肾上腺外（10%）。因持续或间断释放大量儿茶酚胺，可导致持续性或阵发性血压升高。典型发作表现为高血压伴剧烈头痛、心悸、全身出汗和手?_厥冷等症状。治疗首选外科手术切除肿瘤，手术前首选α受体阻滞剂控制血压。
　　继发性高血压的其他病因
　　大动脉疾病引起血压增高的血管病变常见的有主动脉缩窄、大动脉炎和动脉粥样硬化等。主动脉缩窄病人的上肢血压明显升高，而下肢血压低，甚至无血压。大动脉炎多发于年轻女性，它常累及身体一侧的动脉，测血压时可发现两上肢血压明显不同，一侧多异常升高，另一侧低，甚至测不出。大动脉炎也可累及肾动脉，导致肾动脉狭窄。老年人常见的动脉粥样硬化也可引起两上肢血压明显不同。
　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，是顽固性高血压的重要原因之一。临床上多表现为“隐匿性高血压”（如夜间高血压及清晨高血压）、白天嗜睡等。除应用降压药物外，还应采用持续气道正压通气呼吸机治疗，改善睡眠过程中的通气状况，缓解嗜睡症状，控制血压。
　　药物性高血压许多药物也可致血压升高，或使高血压难以控制，包括非甾体抗炎药物（各种类型的解热及镇痛药物）免疫抑制剂（如环孢素）、促红细胞生成素、抗焦虑及抑郁药物、避孕药物，以及甘草等多种中草药等。
　　另外，妊高症、甲亢、真性红细胞增多症，以及某些单基因遗传性病如糖皮质激素可治性醛固酮增多症、Liddle综合征、Gordon综合征、多发性内分泌肿瘤等，也可导致高血压，需要认真分辨。