【摘要】 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）靶向治疗是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域的里程碑，使晚期NSCLC的治疗从标准含铂双药的化疗时代迈进了靶向治疗时代。但随着EGFR-TKI药物临床应用其耐药问题的出现不可避免，文章就NSCLC患者EGFR-TKI获得性耐药的分子机制及目前已知的治疗策略作一论述。
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【关键词】 非小细胞肺癌； 表皮生长因子受体； 耐药； 靶向治疗
【Abstract】 Targeted therapies of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors（EGFR-TKI） are milestones in the field of NSCLC therapy，which has transformed the treatment of NSCLC from platinum based doublet chemotherapy into era of target therapy.However，resistance to EGFR-TKI seems to be an inevitable consequence of this treatment approach. This review introduces the mechanism of acquired drug resistance to EGFR-TKI and focused on the recent discovered treatments after TKI resistance.
【Key words】 Non small cell lung carcinoma； Epidermal growth factor receptor； Drug resistance； Molecular targeted therapy
First-author’s address： The People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City，Jiangmen 529100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.039
?S着全球工业化快速发展，空气污染越来越严重，肺癌已成为发病率和死亡率均居世界第一的恶性肿瘤，其中最常见的肺癌类型为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC），占肺癌总数的80%～85%[1]。目前，大多数患者确诊时已处于NSCLC晚期，失去了手术根治的机会，然而传统的放化疗似乎进入了平台期，无法满足进展期NSCLC的治疗需要。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）靶向治疗是肺癌治疗领域的里程碑，能延长EGFR敏感突变NSCLC患者无疾病进展期（progression free survival，PFS），改善他们的生活质量。随着EGFR-TKI药物临床应用其耐药问题的出现不可避免，一般在8～10个月出现[2]，耐药已成为限制EGFR-TKI临床应用的瓶颈。因此阐明EGFR-TKI的耐药机制，寻找新的药物靶点，研发新的药物成为临床中亟待解决的问题。
1 获得性EGFR-TKI耐药机制
表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变是肺癌最常见的驱动基因之一，尤其在亚裔人群的不吸烟肺腺癌患者中EGFR突变比例高达60%左右[3]。EGFR是受体酪氨酸激酶家族中的成员，通过与其配体结合后激活形成二聚体，触发了自身磷酸化，从而激活下游信号通路（如PI3K/AKT/mTOR、RAS/RAF/MAPK、JAK/STAT通路），进而促使肿瘤细胞增殖及抗凋亡[4-5]。EGFR在肿瘤细胞膜表面高度表达，能促进肿瘤细胞的增殖分化，因此被认为是肿瘤主要诊疗靶点。EGFR-TKI药物问世给NSCLC患者带来了福音。然而，晚期NSCLC患者通常在接受EGFR-TKI类药物治疗后，不可避免的出现获得性耐药，即患者接受EGFR-TKI类药物治疗一段时间内有效（肿瘤缓解、进展延迟、症状改善等），至少缓解1个月后病情进展，见于几乎所有EGFR突变且EGFR-TKI初治有效者。其中，EGFR-TKI获得性耐药机制主要包括：T790M突变、c-MET扩增或突变、组织学类型改变等。
1.1 T790M突变 T790M的突变是目前发现的最常见的EGFR-TKI耐药机制，存在于50%～60%EGFR-TKI治疗后的患者中[6]。2005年Kobayashi等[7]首先发现EGFR20外显子的T790M突变，在EGFR敏感突变NSCLC患者接受吉非替尼治疗达完全缓解24个月后出现进展，对其进行二次活检发现EGFR发生了二次突变，即是EGFR20号外显子中第790氨基酸位点苏氨酸（T）突变甲硫氨酸（G），苏氨酸被粗大的甲硫氨酸所取代，改变EGFR酪氨酸激酶结构域空间构型，阻碍TKI与EGFR受体结合，减弱TKI与ATP的竞争抑制激酶的效力，从而导致吉非替尼等EGFR-TKI耐药。随着检测技术灵敏度的提高，部分未经过TKI治疗患者的肿瘤组织中也检出了T790M突变。文献[8]研究发现，EGFR敏感突变的肿瘤细胞存在原发性和获得性的T790M突变：原发性T790M突变，即癌细胞本身存在极少量的T790M阳性突变，通过药物治疗后这一部分细胞存活下来并扩增，产生耐药，这部分患者产生耐药的时间比较早；获得性T790M突变，即癌细胞最初为T790M突变阴性，通过TKI治疗后一些细胞产生了T790M突变，产生耐药，而这部分患者产生耐药的时间比较晚。Su等[9]研究亦发现，TKI治疗前合并T790M突发的EGFR-L858R突变或19外显子缺失的患者PFS明显低于无合并T790M突发的患者，但高于EGFR野生型患者，说明原发T790M突变可能是第一代EGFR-TKI疗效的不良预测因子。 1.2 c-MET c-MET是一个原癌基因[10]，能够编码酪氨酸激酶受体，通过激活P13K/AKT信号通路引起EGFR-TKI耐药，占第一代EGFR-TKI耐药机制5%～22%。临床证据表明，c-MET既可以作为肺癌的原发致癌驱动基因，也是EGFR靶向治疗获得性耐药的原因之一[11]。其中耐药的机制很多，比如MET基因的扩增和突变，MET过度表达。c-MET基因扩增通过ErbB3（HER3）依赖的磷脂酰激酶-3（phosphoinositide 3-kinase，P13K）通路使得EGFR敏感突变的NSCLC对吉非替尼耐药[12]。最近的研究表明，MET信号通路激活方式不仅仅表现为c-MET基因扩增和c-MET高表达，还包括14外显子剪切突变等方式[13]。这提示，在临床上，对TKI治疗失败的患者，除了常规检测c-MET基因扩增外，也应该检测c-MET基因的表达和序列。
1.3 组织学类型改变 组织学类型改变是EGFR-TKI获得性耐药的又一重要机制，主要包括上皮向间质转化（epithelial mesenchymal transitionl，EMT）和非小细胞肺癌向小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）转化两种，具体的分子机制尚未阐明。EMT是指连接紧密且具有极性的上皮细胞在某些因素作用下[14]，失去了细胞黏附性和连接性，转变为纺锤样的具有更好的运动性，侵袭性和抵抗调往能力的间质细胞。文献[15]研究指出，EMT可能通过下调E-钙蛋白及上调纤连蛋白的表达来增强肿瘤细胞侵袭性和转移能力，使得不管EGFR的状态如何，均对吉非替尼或厄洛替尼产生耐药。但当发生上皮间质转化的肺癌表达E-钙黏蛋白后可恢复对EGFR-TKI的药物敏感性，表明EMT与EGFR-TKI获得性耐药有密切关系。NSCLC转化为SCLC是EGFR-TKI耐药机制另一个重要原因，占4%～14%。2006年Zakowski[16]首次在新英格兰医学杂志报道了1例IV期肺腺癌患者，在接受厄洛替尼治疗18个月后出现疾病进展，二次肺穿刺活检诊断为小细胞肺癌并伴EGFR19外显子缺失，在随后十年内不断出现关于NSCLC经TKI治疗失败后转化为SCLC病例报道[17-19]。因此，对EGFR-TKI治疗失败的患者，二次肺活检对了解组织学类型非常必要，可进一步明确耐药的分子机制，指导临床合理用?，提高疗效。
2 EGFR-TKI耐药的治疗策略
目前，EGFR-TKI获得性耐药后还没有标准的治疗方案，因此，基于现有的研究状况，提出以下三方面的治疗策略。
2.1 继续使用一代EGFR-TKI治疗 疾病进展后仍存在EGFR突变阳性的患者可使用一代EGFR-TKI。TORCH试验的亚组分析表明，在接受化疗的EGFR突变阳性患者在使用厄洛替尼后可获得4个月的中位PFS和15%的缓解率[20]。另一种治疗策略是在二线化疗进展后重新拾回EGFR-TKI治疗。一项回顾性研究发现，NSCLC患者曾经使用厄洛替尼治疗后出现疾病进展，在经过一段中位间隔期（平均9.5个月）再进行厄洛替尼治疗，其疾病控制率为85.7%，缓解率为36%，说明NSCLC细胞系可以在停止EGFR-TKI治疗一段时间后重获对TKI的敏感性[21]。疾病进展后进行化疗联合EGFR-TKI治疗能否取得较单独二线化疗或者单独靶向治疗更好的效果，存在争议。2013年Yoshimura等[22]报道了27例培美曲塞联合EGFR-TKI治疗EGFR-TKI耐药的晚期NSCLC患者的研究结果：病控制率达77.8%，总有效率为25.9%，且毒性反应轻微，患者可耐受。相反，Halmos等[23]进行了一项随机Ⅱ期临床试验，得出化疗联合厄洛替尼治疗并未使患者明显获益。
2.2 更换使用二代EGFR-TK 治疗过程中对一代TKI产生获得性耐药，由此产生了二代TKI（如阿法替尼等），二代TKI与酪氨酸激酶的结合不可逆且两者之间有着更强的亲和力，其对信号通路的阻滞作用更长久。一项关于阿法替尼单药与培美曲塞联合顺铂化疗作为一线治疗对EGFR突变阳性NSCLC患者的Ⅲ期临床试验结果显示，阿法替尼组客观缓解率更高（两组分别为56%和23%），PFS也更长（中位PFS两组分别为11.1个月和6.9个月）[24]。尽管二代TKI对一代TKI耐药的患者的疗效优于化疗，但因其毒副作用较大限制了它在临床上的应用。
2.3 使用第三代EGFR-TKI 目前，针对T790M突变引起耐药的三代TKI（如奥西替尼等）已经取得巨大进展。奥希替尼是一种口服、强效、不可逆的TKI。一项关于奥西替尼单药与铂类药联合培美曲塞治疗对EGFR突变阳性NSCLC患者的Ⅲ期、随机、多中心临床试验显示，奥希替尼组的ORR更高，中位PFS更长，ADR（药物不良反应）更低[25]。奥希替尼是全球首个批上市用于治疗TKI耐药后伴T790M有突变患者的第3代TKI，克服了第1代TKI耐药、第2代TKI耐药及选择性问题，同时具有高靶向性、低药物不良反应的优点，它的出现对EGFR突变的进展期肺癌的治疗具有重要的意义。
综上所述，EGFR-TKI类药物问世给NSCLC患者带来了福音，改变了晚期NSCLC的治疗模式，实现了肺癌的个体化治疗。随着一代、二代、三代TKIs相继进入临床，患者的PFS、总生存及耐受均有明显改善，但接踵而来的问题就是患者对于靶向治疗的耐药。探究EGFR-TKI耐药分子与信号通路，分析靶向药物耐药机制，从而为指导临床用药，合理设计靶向药物提供可靠的依据，以期尽量延长晚期肺癌患者的生命，提高患者的生活质量。
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（收稿日期：2017-11-02） （本文?辑：张爽）
发表于 2018-8-16 20:26:54