2018房颤:心源性脑梗塞的重大疑凶

1219280

　　缺血性脑梗塞，俗称脑卒中，是指脑组织因为供血的血管闭塞导致脑组织缺血、缺氧，进而细胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神经功能缺损。若脑梗塞的体积较小或位于“功能哑区”（不影响运动或感觉的脑区），则患者没有明显的躯体运动或感觉异常，不易被发现，被称为“静息性脑梗塞”或“无症状性脑梗塞”。导致脑梗塞的病因有多种，可以是局部较小脑动脉的硬化和闭塞，可以是大的动脉粥样硬化斑块脱落随血流流动堵塞下游的血管，也可以是来自心脏的血栓（血凝块）堵塞脑的动脉等。其中，来自心脏的血栓堵塞脑动脉所导致的脑梗塞，就称为心源性脑梗塞。
http://
　　房颤：占心源性脑梗塞半数以上
　　正常情况下，心脏规律地搏动，不会产生血栓；若心脏发生病变，就可能产生血栓。房颤时，心房搏动完全无规律，可在心房和心耳中产生血栓；急性心肌梗死和心脏瓣膜病变时，可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上产生血栓。这些血栓很容易脱落而堵塞脑血管，就像老旧自来水管壁上的铁锈块，会随着水的流动而堵在下游较细的水管中。大量医学研究已经证明，房颤是心源性脑梗塞的最重要原因，占所有心源性脑梗塞的半数以上。
　　房颤是老年人中非常常见的心脏病变，随年龄增加而逐渐增多，80岁以上人群中，房颤的患病率可达6%～8%。我国的统计数据显示，在脑梗塞患者中，有房颤者可达11%；而在欧美国家人群中，房颤的患病率高达25%。房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤同龄人的6倍。在高龄老人中，房颤很可能是导致脑梗塞的最重要原因。随着我国人口老龄化越来越严重，房颤人群明显增多，由房颤导致的脑梗塞也将明显增多。值得注意的是，由于来自心脏的血栓通常体积较大，容易堵塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗塞面积大、临床症状重、死亡率和残疾率很高，危害性不言而喻。同时，由于心脏中的血栓持续存在，房颤患者特别容易有脑梗塞的复发。
　　心电图：诊断房颤的最可靠方法
　　房颤的临床表现不典型，有时很难识别。典型表现有心慌、疲乏、胸闷、气急等，有时自测脉搏会发现明显的脉搏不规则。心电图是诊断房颤的最可靠方法。按照房颤的持续时间长短，可以分为发作性、持续性和永久性。发作性房颤占所有房颤的一半左右，且其导致脑梗塞的危险与其他房颤相同，但因为是“短暂发作”（可在睡眠中发生），非常容易被忽略。做24小时动态心电图检测或持续时间更长的检测，能够比普通心电图更为敏感地发现房颤。   
　　一旦诊断有房颤，就要进行脑梗塞风险的评估，即计算房颤患者每年发生脑梗塞的可能性，风险高者，需要接受积极的抗凝治疗。临床常用的评估房颤者发生脑梗塞的方法是用CHADS2评分。CHADS2评分越高，发生脑梗塞的危险性越高。CHADS2评分分别为1、2、3、4、5和6分时，每年发生脑梗塞的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。   
　　由于不同CHADS2?u分者每年发生脑梗塞的风险不同，故需要对不同评分者予以不同的处理。原则上，评分为0分者，脑梗塞风险最低，可以不用抗凝治疗；评分为1分者，可以不用抗凝治疗或仅服用阿司匹林；评分为2分及2分以上者，均应予以抗凝治疗。
　　抗凝治疗：心源性脑梗塞的福音
　　抗凝治疗，就是用药物化解血液中的血栓。抗凝治疗包括两类药物，一是传统的华法林，另一个是目前刚上市的新型口服抗凝药。阿司匹林等抗血小板药物，或具有活血化淤作用的中成药，不能达到抗凝的目的。
　　华法林的优点在于已经长期使用、临床经验多、疗效确切、价格便宜；缺点在于出血的发生率高和使用不方便。因为华法林在体内的代谢会受到多种药物和食物的影响，血中的药物浓度非常不稳定，药物浓度低会无效，药物浓度高则会增加出血风险。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血风险，患者在服药期间，需要经常进行血液检测，每2～4周查一次凝血指标INR（国际正常化比值），始终保持INR在2～3，低了要加量，高了要减量，非常不便。
　　近年来，新型口服抗凝药陆续上市，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中，达比加群已经被我国批准用于房颤患者的脑梗塞预防治疗。与华法林相比，新型口服抗凝药的优点在于使用方便（无须定时验血）、疗效确切、安全性好（尤其是脑出血危险性明显低于华法林）。缺点在于价格昂贵，且目前尚未纳入医保。
　　目前的科学研究提示，高血压（收缩压大于160毫米汞柱），肝功能异常（慢性肝病、胆红素高出正常值2倍或转氨酶高出正常值3倍），肾功能异常（慢性肾病、肾移植、血肌酐大于200毫摩尔/升），有大出血、贫血、脑梗塞病史，年龄大于65岁，使用华法林时INR控制不好（60%以上的时间段INR不在2～3范围），长期饮酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药（多种镇痛剂）者，发生出血等不良反应的危险性高。因此，患者应注意积极地控制其他疾病，避免长期饮酒和应用会影响抗凝效果的其他药物。有其他难以控制的疾病者，需经医生综合评估后，方可开始抗凝治疗。