[摘要]目的 探?计划分娩催产方法中应用人工破膜联合缩宫素静滴催产的效果。方法 选取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未临产、宫颈Bishop评分为5～7分、胎儿估重适中头位的孕妇200例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组各100例。对照组孕妇单独采用缩宫素静滴催产，观察组孕妇采用人工破膜联合催产素静滴催产。比较两组孕妇的2、4、12及24 h临产出现率、引产失败率、第一产程时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿感染数、及产后24 h出血量等。结果 观察组孕妇2、4、12、24 h的临产出现率分别为38%、82%、94%、97%，均高于对照组的22%、46%、67%、90%，观察组的引产失败率（3%）低于对照组（10%），差异有统计学意义（P0.05）。两组孕妇的剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 人工破膜联合催产素静滴催产引产效果优于单独催产素静滴催产，可缩短产程时间，提高计划分娩成功率，同时并未增加剖宫产率及新生儿感染率。
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[关键词]人工破膜；缩宫素；综合催产；计划分娩；妊娠结局
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（a）-0135-04
[Abstract]Objective To investigate the spawning effect of artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin in the delivery and spawning methods.Methods From June 2015 to January 2017，200 pregnant women with 41-week pregnancy，non-labor，cervical Bishop score of 5-7 points，appropriate estimated fetal weight and head delivery who treated in our hospital were selected as subjects.They were randomly divided into two groups，100 cases in each group.In the control group，the pregnant women were given intravenous drip of Oxytocin for spawning alone，and the pregnant women in the observation group were given artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin for spawning.The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h，induced labor failure rate，first production time，second production time，neonatal Apgar score，neonatal infection number and postpartum 24 h hemorrhagic volume were compared between the two groups.Results The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h of pregnant women in the observation group was 38%，82%，94%，82%，which were higher than those in the control group （22%，46%，67%，46%），and the induced labor failure rate of pregnant women in the observation group （3%） was lower than that in the control group （10%），the differences were statistically significant （P0.05）.The cesarean section rate of pregnant women in the two groups was compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The spawning effect of artificial rupture of membranes combined with Oxytocin is better than that of intravenous drip of Oxytocin alone，which can shorten the duration of labor，improve the success rate of planned delivery，while the rate of cesarean section and neonatal infection rate are not increased. [Key words]Artificial rupture of membranes；Oxytocin；Comprehensive spawning；Planned delivery；Pregnancy outcome
孕妇孕期病情千变万化，待产过程中如出现妊娠合并症或并发症等影响母胎安全时，需权衡利弊决定分娩时间及方法，如继续等待自然分娩多有发生胎儿窘迫、母体并发症等，增加了阴道分娩母胎风险及阴道分娩难度。计划分娩的目的是提高分娩的安全性，对延期妊娠、异常妊娠进行干预[1]，同时也可根据产科工作的需要，降低继续待产所致母胎风险，对提高自然分娩率，降低剖宫产具有积极的意义[2-4]。
研究发现，约有20%孕妇孕41周前未自然临产，延期妊娠对母胎有巨大影响，例如：易致胎盘功能减退、羊水减少、巨大儿、胎儿过熟综合征、试产过程中易致产程延长、难产率增高，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围产儿发病率和死亡率增加，故现计划分娩中孕41周未临产者建议催产[5]。妊娠晚期在自然临产前通过药物或器械、操作等手段诱发宫缩催产可提高阴道分娩成功率。本研究选取我院收治的孕41周未临产、宫颈Bishop评分为5～7分、胎儿估重适中头位的孕妇200例作为研究对象，探讨计划分娩催产方法中应用人工破膜联合缩宫素静滴催产的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未临产、宫颈Bishop评分为5～7分、胎儿估重适中头位的孕妇200例作为研究对象。纳入标准：①均为初产妇，单胎妊娠，孕龄41～42周，胎儿估重约3000～3500 g；②无胎儿窘迫，无明显头盆不称；③宫颈Bishop评分5～7分；④身体状况良好，能耐受阴道分娩疼痛；无妊娠期合并症及并发症；⑤胎头已衔接，排除胎头高浮、巨大儿、胎位不正等；⑥所有孕妇入选前均做常规产前检查，本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并于人工破膜操作前签署知情同意书。两组孕妇均无妊娠合并症及并发症。采用随机数字表法将其分为两组，每组各100例。对照组孕妇年龄21～35岁，平均（25.5±7.5）岁；孕龄41～42周；宫颈Bishop评分5～7分、胎儿估重3000～3500 g。观察组孕妇年龄21～34岁，平均（26.5±8.5）岁；孕龄41～42周；宫颈Bishop评分为5～7分，胎儿估重3000～3500 g。两组的年龄、孕龄、宫颈Bishop评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2催产方法
对照组孕妇单独应用催产素静滴催产。催产过程中，专人观察，频繁胎心监测，采用输液泵给予2.5 U缩宫素联合500 ml乳酸钠林格注射液充分混匀后静脉滴注，滴注速度8滴/min，根据宫缩、胎心调整可滴速，一般每20 min调整1次，直至有效宫缩出现，最高不超过40滴/min。如滴速达40滴/min仍未诱发规律宫缩，可增加缩宫素浓度，最高为5 U缩宫素联合500 ml乳酸钠林格注射液充分混匀后，起始滴速减半，最高至40滴/min。如12 h后未诱发规律宫缩临产今日停用，产妇夜间充分休息，必要时镇静剂协调宫缩。次日根据孕妇情况，再次催产素应用，必要时直接增加浓度，最高为1%，直至临产，进入产程判定为成功，如催产素持续静滴24 h后仍未诱发有效宫缩判定为引产失败。
观察组人工破膜联合催产素静滴催产。人工破膜术前行白带常规排除阴道炎症，胎心监测反应型。排空膀胱，取膀胱截石位，严格消毒外阴，频繁胎心监护，置白色产垫于臀下便于对羊水性状进行观察。操作者阴道检查宫颈Bishop评分。用右手中指和示指探入宫颈内，左手持艾力斯钳，于宫缩间歇夹破羊膜囊，使羊水缓慢流出以免脐带脱垂及胎盘早剥，同时对羊水性状及胎心进行观察，直到无明显羊水流出、胎头与宫颈相贴合取出右手手指。如2 h宫缩强度弱，宫缩不规则即给予缩宫素加强宫缩催产，缩宫素使用方法同对照组。孕妇破膜后要确保卧床防止脐带脱垂，待胎头完全入盆、胎头与宫颈紧贴后可自由活动。如12 h未能临产者应用抗生素预防感染。如人工破膜操作时间及催产素静滴时间24 h（催产素静滴时间处理同单独催产素催产）未出现有效宫缩判定为引产失败。两组患者临产后处置相同，宫口开2 cm均行镇痛分娩减少患者痛苦。
1.3观察指标及评价标准
比较两组孕妇的2、4、12、24 h临产出现率、引产失败率、第一产程时间、第二产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿感染数、及产后24 h出血量等。临产是指规律宫缩伴宫颈进行性缩短、宫口进行性扩大。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P0.05）（表2）。
2.3两组孕妇剖宫产率的比较
观察组剖宫产5例，剖宫产率为5.15%，剖宫产指征：胎儿窘迫3例、产时发热1例、胎头下降停滞1例。对照组剖宫产4例，剖宫产率为4.44%，剖宫产指征：胎儿窘迫3例、胎头下降停滞1例。两组孕妇的剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 3讨论
妊娠晚期催产方式很多，宫颈不成熟者先促宫颈成熟。促宫颈成熟方法包括：①前列腺素制剂促宫颈成熟：米索前列醇、欣普贝生；②机械性促宫颈成熟：水囊（低位水囊、Foley尿管、自制水囊、Cook水囊）等[5]。但对宫颈成熟者，前列腺素制剂催产有致宫缩过频、胎盘早剥、胎儿窘迫等风险，单独应用催产素较局限，部分患者催产效果欠佳。人工破膜术作为一种催产方式因有一定风险未作为催产首选。人工破膜术的风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤等。故需严格规范操作，严格灭菌操作，胎头未入盆、胎位异常者为操作禁忌。严格观察胎心情况，人工破膜术前、术后要听胎心率，及早发现胎儿窘迫甚至脐带脱垂风险，破膜时间长予抗生素预防感染[5]。但目前大量研究表明[6-7]，人工破膜催产规范操作不增加宫缩过频、胎盘早剥、感染等风险。人工破膜后可促进内源性前列腺素释放起催产作用引起宫缩强度及频率增加，同时早期行人工破膜可及早了解羊水性状，如羊水粪染、短时间阴道分娩困难可交代胎儿胎粪吸入综合征等风险并采取相应的处理措施[8]。
人工破膜催产机理，刺激子宫收缩物质的数量是保证产程成功的重要部分，包括缩宫素、前列腺素、血清素、组胺、血小板活化因子（PAF）、内皮素-1、血管紧张素、肾上腺皮质激素释放激素（CRH）等。前列腺素在分娩的第三阶段起着关键作用，其主要在肌层和蜕膜内产生。胎膜和胎盘也产生前列腺素并释放入羊水，随着妊娠周数的增加，羊水中前列腺素水平逐渐升高，至临产后达高峰，促使子宫颈扩张和蜕膜组织暴露。分娩期间羊水及母体血浆中前列腺素及其代谢产物水平的明显升高可作为依据。前列腺素是促进缩宫素发挥最大生物效应的必要条件。分娩第二阶段时子宫基层缩宫素受体增加，其激活结果增加磷脂酶C活性和胞浆钙和子宫收缩增加，而子宫内膜和蜕膜缩宫素受体增加，可刺激前列腺素产生，协同缩宫素促进子宫收缩[8]。人工破膜刺破前羊膜囊，胎头下降直接压迫宫颈引起宫缩反射性增强，促进宫颈前列腺素产生，从而促进宫口扩张使产程时间缩短[9]。另可及早了解羊水情况，结合胎心预测胎儿窘迫程度，必要时采取措施缩短产程，减免发生新生儿窒息。
人工破膜术自18世纪起即用于催产[10]，但因其有一定风险并未作为催产首选。国内外也有一系列对人工破膜催产的研究，但多未形成统一结论[10-12]。国内李楠等[13]研究提示人工破膜可缩短第一产程，但可能增加剖宫产率[13]。但随着医学进步，多数研究提示羊水混浊已非胎儿窘迫指征[2，14-15]，故剖宫产率较前明显下降。
本研究结果提示，观察组孕妇的2、4、12、24 h临产出现率均高于对照组，引产失败率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组孕妇的新生儿Apgar评分、新生儿感染率、产后24 h出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。部分患者孕41周后如长时间试产易对阴道分娩失去信心，产妇一系列阴道分娩负面信息易致情绪紧张，这种负面情绪可致产程减慢、胎儿窘迫发生增加[2]。
综上所述，人工破膜联合催产素静滴催产能缩短产程，减少患者痛苦，增加患者阴道分娩信心，提高患者阴道分娩满意度，减少引产失败改剖宫产概率，有利于母婴健康，另严格规范操作未增加母胎风险（如未发生脐带脱垂、感染率未见增加），可作为一种安全的催产方式。
[参考文献]
[1]段涛，丰有吉，狄文主译.威廉姆斯产科学[M].21版.济南：山东科学技术出版社，2002：422.
[2]李力.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：174-189.
[3]邵华江，马建婷，陆杏仁，等.气囊助产术改善阴道分娩质量的临床价值[J].浙江医学，2007，29（2）：117.
[4]陈升平，王凤英.潜伏期人工破膜对产程、胎儿及新生儿影响的分析[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（4）：301-302.
[5]杨慧霞.妊娠晚期粗宫颈成熟及引产指南[J].中华妇产科杂志，2014，49（12）：881-885.
[6]李静，马绮梨，陈瑞香，等.不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响[J].中国循证医学杂志，2010，10（12）：262-263.
[7]孙玉红，曹秀芳，刘东彦，等.抬高臀部对胎膜早破残余羊水量流失影响的研究[J].护士进修杂志，2007，22（17）：1129-1110.
[8]杨孜，王伽略，张为远.中华妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：257-274.
[9]Segal D，Sheiner E，Yohai D，et al.Early amniotomy：high risk factor for cesarean section，gynecology and reproductive biology[J].Eur J Object，1999，86（2）：145-149.
[10]Sadler LC.A randomized controlled trial and meta-analysis of activemanagement of labor[J].Br J Obstet Gynaecol，2000， 107（7）：909-915.
[11]Goffinet F，Willian F.Early amniotomy increase the frequency of fetal heart rate abnormalities[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）：548-553.
[12]Ron i L.A randomized comparison of early versus late amniotomy following cervical ripening with a foley catheter[J].J Obstet Gynaecol，2002，109（2）：168-172.
[13]李楠，王艳，周虹.早期常规人工破膜对产程及胎儿与新生儿影?的Meta分析[J].中华妇产杂志，2006，41（1）16-19.
[14]刘铭，段涛.胎粪污染羊水处理[J].中国实用妇科和产科杂志，2010，26（2）：106-108.
[15]Simpson KR，James DC.Efficacy of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal oxygen status during labor[J].Obstet Gynecol，2005，105（6）：1362-1368.
（收稿日期：2017-09-10 本文编辑：孟庆卿）
发表于 2018-8-16 17:55:54