寨卡（Zika）病毒属于黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus），呈球形，直径40～70 nm，有包膜。基因组为单股正链RNA，长度约10.8 kb，分为亚洲型和非洲型2个基因型。从1947年病毒被发现至2007年以前，寨卡病毒病主要表现为散发，被证实的人类感染病例仅14例。2007年4―7月，太平洋岛国密克罗尼西亚的雅普岛出现185例发热、头痛、皮疹、结膜炎和关节痛等症状的患者，其中49例确诊为寨卡病毒感染，无重症或死亡病例。之后的数年中，东南亚地区的泰国、柬埔寨、印度尼西亚和新喀里多尼亚相继有散发病例报告。2015年5月，巴西报告首例确诊的寨卡病毒感染病例，之后，寨卡病毒感染疫情从巴西暴发，在美洲和其他地区迅速传播，主要流行于美洲、非洲、东南亚和太平洋岛国等国家和地区。截至目前，寨卡病毒已扩散至全球69个国家和地区。我国自2016年2月9日发现首例输入性寨卡病毒感染病例以来，至今已有18例输入型病例。
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寨卡病毒感染疫情已从突发公共卫生事件转变为长期的公共卫生挑战。
1寨卡病毒感染及其对母儿的危害
1.1寨卡病毒感染的临床表现与治疗
寨卡病毒感染的潜伏期尚不明确，从相关黄病毒感染病例报告和经验证据表明，潜伏期可能是3 d到2周。寨卡病毒感染的临床症状包括发热、头痛、疲乏、皮疹（多为斑丘疹）、结膜炎（红眼）等。感染寨卡病毒后，约80%的人为隐性感染，仅有20%的人出现上述临床症状，一般持续2～7 d后自愈，其病情通常较温和，症状可持续数日至1周[1]。需要住院治疗的严重病情并不常见，重症和死亡病例非常少见。目前，孕妇感染寨卡病毒的数据非常有限。已观察到孕妇在孕期的任何阶段都有可能感染寨卡病毒，然而，并没有证据表明怀孕的妇女比其他人更容易感染寨卡病毒，或者病情更加严重[2]。
本次调查结果显示，在骨质疏松预防的自我管理行为中，只有约40%的居民能做到经常选择高钙食物，仅15%的居民能做到大部分时间或经常注意阅读食物成分标签上的钙含量和维生素D含量，约30%的居民有良好的运动习惯。分析社区就诊居民骨质疏松的知识水平、自我效能与自我管理行为间关系，6项自我管理行为较好的居民其骨质疏松知识和自我效能得分均较自我管理行为差的居民高，且差异有统计学意义。表明社区居民的骨质疏松预防知识水平、自我效能与预防骨质疏松的健康行为间有正相关性，但是否为因果关系还有待进一步研究。
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1.2寨卡病毒与胎/婴儿缺陷
2015年，在巴西出现了大范围的新生儿缺陷。导致这种情况的最大嫌疑就是寨卡病毒[3]。寨卡病毒和小头症的联系使得它的危险程度大大提升。小头畸形是指头的大小小于同性别、相同胎龄或实际年龄大小，可由各种病因引起，与智力障碍、生长发育迟缓和癫痫发作相关。获得性先天性小头症是与母亲寨卡病毒
感染相关的一种类型，可能由于宫内感染?p害胎儿脑发育而引起[4]。
越来越多的证据提示寨卡病毒胎儿综合征会导致类似于其他与先天遗传有关的病毒感染导致的畸形，并可能更严重[5]。寨卡病毒感染的典型表现包括多种缺陷：小头症，面部比例失调，角膜炎，肌张力亢进、过反射，易激惹。神经影像学方面的异常包括主要位于皮质下皮层过渡区和基底神经节的粗糙、无规律性的钙化，由于脑组织缺乏而导致的脑室扩大，以及无脑回畸形[69]。胎儿的生殖系统、心脏和消化系统也可能受到影响[10]。研究发现寨卡病毒可引起雄性小鼠睾丸炎，并导致不育等[11]。
先天寨卡病毒感染的婴儿出生时并不一定存在上述所有异常，有些先天性寨卡病毒感染的婴儿可能出生时并无小头畸形表现，但出生以后可能头部生长发育缓慢，形成后天小头症。
另外，虽然目前认为孕期感染寨卡病毒会增加胎/婴儿出现先天缺陷的可能性，但并不是每个感染寨卡病毒的孕妇的婴儿都有先天缺陷。目前尚不清楚围产期感染寨卡病毒的新生儿的临床表现。通过对蚊虫叮咬导致寨卡病毒感染的婴儿和儿童的观察发现，多数患儿无症状或仅有轻微症状，与成年人感染寨卡病毒的症状相类似。
寨卡病毒如何通过胎盘屏障感染胎儿目前尚不明确，研究发现，寨卡病毒的母胎传播是通过感染胎盘巨噬细胞和滋养层细胞而产生的，胎盘巨噬细胞是寨卡病毒感染最重要的靶细胞[12]。脑组织中的放射状神经胶质细胞和星形胶质细胞相比神经元更容易感染寨卡病毒[13]。
证据表明，寨卡病毒可以突破血胎、血眼、血睾和血脑4道屏障，且具有亲神经性，除了有可能导致新生儿小头症，还可能引起一种自免疫疾病――格林巴利（GuillainBarre ）综合征[14]，患者会出现神经受损甚至瘫痪。
1.3寨卡病毒感染的检测与治疗
母体寨卡病毒感染的实验室证据可以包括症状发作后7 d内任何临床标本中RTPCR检测的病毒RNA，或症状发作4 d后血清IgM检测阳性，其确认中和抗体滴度高于DENV中和抗体滴度4倍或更高。 如果寨卡病毒中和抗体滴度小于DENV中和抗体滴度的4倍，则认为测试结果不确定[15]。妊娠女性感染寨卡病毒后的10周仍可检测到寨卡病毒RNA[8]。目前已在血液、尿液、精液、唾液、女性生殖道分泌物、脑脊液、羊水和乳汁中检测到寨卡病毒RNA[1623]。
寨卡病毒病一般为自限性疾病，目前尚无针对该病的特异性抗病毒药物，临床上主要采取对症治疗。患者应注意休息，多饮水以防止脱水；如发热和疼痛明显，可服用对乙酰氨基酚（泰诺）治疗。在排除登革热病毒感染的病因之前，应避免使用非甾体类抗炎药以减少出血的风险。 近期一项体外研究[13]在筛选了2 177种药物后，最终发现阿奇霉素与另外2种有抗寨卡病毒作用的药物相比，可更明显降低寨卡病毒在神经胶质细胞中的增殖，且属于FDA分类中妊娠安全的药物，有望作为神经胶质细胞中抗寨卡病毒感染的药物。中科院微生物所从中国第一例寨卡病毒感染康复患者体内鉴定出高效、特异的寨卡病毒单克隆抗体[24]，通过结构生物学手段解析人源抗体，明确了保护性抗体的结合位点及中和机制，这在全球尚属首次；研究发现该抗体在小鼠模型上能有效治疗寨卡病毒感染，有望成为候选靶向治疗药物。
目前尚没有预防该病毒感染的疫苗，但许多研究已经初见成效[25]。
2寨卡病毒的传播途径及预防对策
2.1传播途径
2.1.1蚊媒传播蚊媒传播为寨卡病毒的主要传播途径，主要通过埃及伊蚊叮咬传播[26]。蚊媒叮咬寨卡病毒感染者而被感染，其后再通过叮咬的方式将病毒传染给其他人。
2.1.2母婴传播有研究证明寨卡病毒可通过胎?P由母亲传染给胎儿[27]。孕妇可以在孕期，也可能在分娩过程中将寨卡病毒传播给新生儿。有研究在2名怀有小头症胎儿的孕妇的羊水内发现了寨卡病毒；另有研究在小头症婴儿的体内发现了寨卡病毒的遗传物质。这些证据均表明寨卡病毒可以穿过胎盘屏障。法国的一项研究提示在早孕期感染寨卡病毒者出现胎儿异常的风险更高[3]。乳汁中可检测到寨卡病毒核酸，虽然没有确凿的证据，有资料表明通过乳汁发生寨卡病毒的垂直传播是可能的[20]。
2.1.3性传播许多国家已报道寨卡病毒通过人与人之间的接触传播，性接触是可能的途径[28]。寨卡病毒在精液或阴道分泌物中以何种形式存在，以及传播给性伴侣需要多久目前尚不清楚，但是可以明确的是，寨卡病毒在精液中存活的时间较在其他如阴道分泌物、尿液、血液等体液中存活时间要长[29]。
2.1.4血液传播寨卡病毒可能通过输血传播，巴西已报道2例疑似通过输血感染寨卡病毒的病例[30]。由于多数寨卡病毒感染者并没有任何症状，许多献血者并不知道其自身已被感染。此外，输血和器官或组织移植理论上也存在传播风险。[JP]
2.2育龄女性及孕妇预防寨卡病毒感染的对策
尽管绝大多数寨卡病毒感染者症状轻微，但由于孕期感染寨卡病毒的潜在危害，育龄女性及孕妇应该尽可能避免感染寨卡病毒，应注意以下几个方面：
2.2.1避免蚊虫叮咬寨卡病毒主要传播方式是通过感染病毒的埃及伊蚊传播，因此预防寨卡病毒感染的最好方法就是避免蚊子叮咬。一方面，可使用驱虫剂：环境保护署（EPA）注册驱虫剂已被证实安全而有效，妊娠和哺乳女性也可以安全使用[31]。需要注意的是，驱虫剂不应用于被衣服遮盖的皮肤，如同时用防晒霜，应将驱虫剂用于防晒霜外层。不建议使用未经EPA注册的驱虫剂。另一方面，应加强对蚊虫的防护：可使用氯菊酯处理过的靴子、长袖衬衣、长裤、短袜，甚至帐篷。氯菊酯处理过的衣物经清洗多次对防蚊仍有效。不要将氯菊酯直接用于皮肤。此外，房间内外的蚊虫防护也非常重要，门窗应严密，室内尽量使用空调或用蚊帐等。蚊子易栖息于水槽下方、储藏室、家具下方或洗衣间，每周应定期检查、打扫房间，清除卫生死角，清理积水等以防蚊虫繁衍。[JP]
2.2.2合理安排出行寨卡病毒已经在许多国家传播，而且仍将继续蔓延，蔓延的趋势很难确定。妊娠女性或性伴侣是妊娠女性者，须避免到寨卡病毒流行地区，应正确使用避孕套，或在妊娠期间避免性行为。有妊娠计划者，如非必要，应尽量避免到寨卡病毒流行的地区。在制定出行计划之前，可在美国疾病控制中心（CDC）的
网站（http：//wwwnc.cdc.gov/travel/notices/）上查找寨卡病毒流行区域的最新信息，并参考最新的旅游建议或指南。
CDC建议孕妇不要到寨卡病毒流行地区旅行[32]。如果孕期不得不去疫区或妊娠前8周内去过疫区，应咨询医务人员，旅途中严格执行防蚊措施，并预防寨卡病毒的性传播。机体感染寨卡病毒后，病毒会存在于血液或尿液中2周时间。最新的CDC临时指南推荐，无论是否有症状，去寨卡病毒流行地区的孕妇均应在返回2周内到医疗机构进行血清和尿液的寨卡病毒核酸检测，如有不适，应尽快咨询医生，在出现症状后的2周内检测寨卡病毒核酸。对居住在寨卡病毒非流行区、有可疑暴露但无症状的孕妇，应在可疑暴露后的2～12周进行血清学筛查。发现IgM抗体阳性者，应尽快做核酸检测。如果出行归来感觉不适，须检查对照是否有寨卡病毒感染的其他表现，决定是否需要去做相应的检查。即使没有任何症状，仍应该密切防蚊3周，以免将寨卡病毒传播给其他人。在旅行中，应注意做好自身及家人的防蚊措施。已经怀孕或考虑怀孕或性伴侣刚去过寨卡病毒流行地区者，在性行为中应注意保护自己。
2.2.3避免寨卡病毒性传播[33]寨卡病毒可通过性行为传给性伴侣，包括阴道、肛交、口交和共用情趣玩具等。值得注意的是，寨卡病毒感染者在症状出现前、期间以及症状结束后，甚至不出现任何症状者均有可能将病毒传播给性伴侣。在性交过程中，每次、全程使用避孕套（包括男用和女用避孕套）可以有效减少寨卡病毒的性传播。在某些类型的口交（口阴，口肛）中，推荐使用口交膜。不共用性玩具也可以减少寨卡病毒在性伴侣间传播的风险。CDC推荐妊娠女性节欲或正确使用避孕套以消除或减少性传播的风险。
2.2.4生育计划与寨卡病毒防护对于有妊娠计划的女性来说，除做到上述的防护措施外，还应咨询医务人员，了解性伴侣感染寨卡病毒的可能性，以及妊娠期感染寨卡病毒之后潜在的风险。在可能发生寨卡病毒暴露的情况下（如近期疫区旅行或与寨卡病毒感染性伴侣的性行为无避孕套的防护），女性应等待至距末次可能暴露时间或症状出现后至少8周再考虑怀孕，而男性则应等待至少6个月。对于疫区居住或频繁来往疫区者，如寨卡病毒检测结果阳性，女性应在距症状出现时8周，男性应在距症状出现时6个月再考虑妊娠问题。如未检测或寨卡病毒阴性，妊娠计划应根据医生的建议结合自身情况来确定。事实上，2016年6月世界卫生组织（WHO）已提出建议[34]，在寨卡病毒传播地区生活的人们应考虑推迟怀孕，避免发生婴儿出生缺陷。目前认为，未孕状态下感染寨卡病毒的女性，只要寨卡病毒已经被清除，在未来的怀孕中不会有造成出生缺陷的风险。一经感染过寨卡病毒，以后不会再被感染。 2.2.5寨卡病毒感染患者的陪护在陪护照料寨卡病毒感染者时应采取保护措施：不要接触其血液或体液（尿液、粪便、呕吐物）或徒手接触沾有血液、体液的物体表面；护理后应立即用肥皂洗手；如衣服沾染了患者的血液或体液，要按照服装标签上指定的温度用洗衣粉和水清洗，但不必使用漂白剂。每天根据说明使用家用清洁剂清洁患者环境，如果物体表面有血液或其他体液应用家用清洁剂和消毒剂立即清洁。帮助患者坐起来或者行走不会导致寨卡病毒传播，但接触患者之前和之后一定要洗手。只要遵循了这些步骤，即使陪护人员处于妊娠期仍可以比较安全。
3寨卡病毒与孕产期相关处理[31]
3.1妊娠女性的孕期管理[35]
居住在寨卡病毒流行地区的孕妇，无论是否有症状，一发现妊娠就应尽快向医生咨询寨卡病毒相关问题，在整个孕期均应进行密切的监测。早期妊娠及中孕期产前检查时应常规检测寨卡病毒IgM抗体，如IgM抗体阳性，应进一步检测寨卡病毒核酸。实践中可以根据孕妇感染风险决定是否进行测试，但在检验结果的解读中需注意出现假阳性和假阴性的可能性。血清IgM抗体阴性不排除感染，因为母亲感染后可能需要几周才能变成阳性。除非有更多的实验室证据，否则，特别是在潜在暴露后不足12周的时间内的检测，即使血清学检测结果是阴性也建议继续系列超声检查。
如母体寨卡病毒检测阳性，除妊娠期常规检查外，应增加超声检查的频次，系列胎儿超声，并建议考虑羊膜穿刺术进行寨卡病毒RTPCR?z测。如果确定小头症或颅内钙化，应重新检测寨卡病毒并进行寨卡病毒RTPCR和胎儿遗传检测的羊膜穿刺术。超声检查是监测胎儿生长发育情况的有效手段，小头畸形最早可能在孕18～20周表现出来，但更多的是表现在中期妊娠末和晚期妊娠，在此阶段之前应每3～4周随访，暂不诊断[36]。在孕18～20周应超声检查进行胎儿形态学评估；如首次产前就诊处于中期妊娠，应立即做胎儿超声检查并评估孕龄；如首次就诊时已超过孕20周，首次产检应尽快完善此项检查。如果寨卡病毒检测可疑不能确定，应按照阳性对待。
对于寨卡病毒检测阴性，超声未提示胎儿小头畸形或脑异常的孕妇，应继续接受常规的产前检查，建议每3～4周监测胎儿生长发育情况，尤其应注意胎儿的中枢神经系统。需要注意的是，除寨卡病毒外的其他宫内感染和遗传性疾病等都可能导致小头症，因此对于可疑小头症者应该进行适当的诊断，包括胎儿核型分析。
在孕28～30周应进行胎儿超声检查以确定有无胎儿畸形和/或其他脑畸形，如有异常发现，应到专门的医疗机构再次进行详细的胎儿解剖学超声评估，确认先前的超声检查结果并进行前后对照。研究表明，通过超声诊断小头症的大部分胎儿在出生时并不会发生病理性小头症。当头围低于同孕龄均值2～3个标准差时，如果颅内解剖正常，须进行超声监测随访，但病理性小头症的可能性较低。 即使为低于孕龄均值3个标准差，也只有约60%的婴儿在出生时有此诊断[37]。因此，在诊断胎儿小头畸形时，特别是这个诊断有可能提示需要某种可能会导致不良后果的干预措施时，需要特别谨慎。
对于受到寨卡病毒暴露的孕妇，包括居住在疫区和到疫区旅游，或与有寨卡病毒感染风险的男性接触，血液检测阳性或胎儿超声检查有异常发现者，均应在妊娠15周后进行羊膜穿刺术。需要注意的是，羊膜穿刺术前应与患者沟通羊膜穿刺相关的风险，告知孕妇羊膜穿刺术检测先天寨卡病毒感染的敏感性和特异性目前尚不确定。羊水的 RTPCR检测结果阳性或阴性对婴儿和儿童结局的预测价值尚不清楚，且目前尚无针对寨卡病毒感染的抗病毒治疗。
医务人员应为孕产妇提供与之相关的详细信息，给予个体化的护理和咨询，尽量缓解孕妇的焦虑和心理压力。同时，应对相关脑部异常的可能性、严重性和预后等向孕妇及其伴侣进行充分解释和沟通，对孕妇对于妊娠所做的任何选择都应给予充分尊重[38]。
3.2围产期处理
分娩方式与寨卡病毒的母婴传播是否相关目前尚未见报道。当婴儿出现寨卡病毒感染时可能会出现一些症状，如斑疹皮疹、结膜炎、关节痛和发热。围生期新生儿感染寨卡病毒的情况目前尚不明确。
先天性感染是指妊娠期间在宫内由母亲将寨卡病毒传给胎儿。如新生儿母亲分娩前2周内曾旅游或居住在疫区，或新生儿有2项或以上寨卡病毒感染的症状时要高度怀疑急性寨卡病毒病可能，需进行密切观察，评估可能的先天性感染和神经系统异常。儿科医生应回顾产前超声检查结果并确认孕妇寨卡病毒检测结果，对新生儿进行全面细致的体格检查，评估头围、身长、体质量。此外，还需进行常规听力筛查和其他一些必要的检查。目前对于婴儿和儿童中寨卡病毒病的远期结局的信息资料相对较少。对于母亲寨卡病毒检测阴性，没有小头畸型或颅内钙化证据的新生儿应进行常规护理[3941]。
3.3母乳喂养问题
虽然在母乳中检测到寨卡病毒[20，41]，但目前尚无哺乳相关寨卡病毒感染的报道，无短期或长期新生儿感染结局的观察报道。目前CDC认为母乳喂养的益处超过寨卡病毒传播的理论风险，对于所有在怀孕期间感染寨卡病毒或者居住在疫区的妇女，无论婴儿寨卡病毒检测结果如何，都应鼓励和支持她们进行母乳喂养。
4产后处理
CDC建议对以下两类人进行特殊检测：① 怀孕期间旅行或居住在有寨卡病毒传播区域的妇女所生的小头症或颅内钙化的婴儿；② 母亲寨卡病毒检测阳性或检测结果不确定的婴儿[41]。多数情况下，应由儿科医生或新生儿学家提出检测建议。胎盘和脐带应送组织病理学检查，寨卡病毒免疫组织化学染色以及固定，冷冻组织和脐带血清的寨卡病毒RT-PCR检查。
对母亲来讲，产后寨卡病毒感染方面的随访是没有必要的。由于病毒血症仅持续7 d时间[42]，没有证据提示先前的寨卡病毒感染会增加将来妊娠的出生缺陷的风险。从已知的其他类似病毒的感染情况来看，一旦被寨卡病毒感染过，他/她或许不会发生再次病毒感染。 CDC推?]对于新生儿进行长期随访。产科医生应告知儿科医生或新生儿学家关于婴儿可能在子宫内发生潜在的寨卡病毒暴露，推荐新生儿立即进行测试。
5尚未解决的问题
由于孕期寨卡病毒感染的潜在风险，CDC指出，在对抗寨卡病毒中的首要任务是保护孕妇和胎儿[43]。但迄今为止，关于寨卡病毒仍有许多问题尚不清楚，如寨卡病毒疫区孕妇的寨卡病毒感染发生率；该病毒垂直传播发生率；感染胎儿出现先天缺陷如小头畸形或死亡或其他异常的概率；孕期或围生期病毒由母体传给胎儿的可能性；寨卡病毒可引起哪些其他潜在的健康问题；孕妇是否更容易出现寨卡病毒感染的症状；以及是否孕妇更容易出现格林-巴利综合征等，均有待进一步的研究。
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（收稿日期：20170517）
发表于 2018-8-16 16:36:52