2018孕妇降糖首选胰岛素

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　　生活实例
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　　27岁的李小姐怀有6个月的身孕，每天都有婆婆悉心照顾，是一位幸福的“准妈妈”。孕24周做糖尿病筛查时，她被诊断为“妊娠糖尿病”，医生建议她控制饮食，并加强锻炼。但饮食、运动控制1周后，她的空腹血糖仍然在7.0毫摩/升以上，医生建议她使用胰岛素治疗。李小姐很纠结，为什么一定要打胰岛素，不能吃降糖药吗？
　　孕妇降糖首选胰岛素
　　上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科贺星星 周健（副主任医师）
　　妊娠时患糖尿病有两种情况，一种是妊娠前就已确诊糖尿病或在妊娠期首次被诊断为糖尿病，称为糖尿病合并妊娠（PGDM）；另一种是妊娠期间发生或首次发现糖耐量异常，称为妊娠期糖尿病（GDM）。随着二孩政策的放开，以及生活方式改变引起的肥胖、超重者比例升高，妊娠合并糖尿病的发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势，越来越多的孕妇面临妊娠糖尿病的风险。
　　妊娠期若发现血糖升高，一般先选择通过饮食管理和运动干预来控制血糖。但妊娠前已患有糖尿病者，多数需要降糖药物协助才能使血糖控制在理想范围。由于孕期血糖控制不佳会给孕妇和胎儿带来不良影响，血糖控制标准比一般糖尿病病人要严格得多，因此，无论是糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病，若通过饮食和运动等生活方式干预血糖仍不能达标，均需加用降糖药物，以控制血糖。
　　妊娠期降糖药物主要包括口服降糖药物和胰岛素两种，“准妈妈”们该如何选择呢？
　　1.口服降糖药物
　　研究证实，口服降糖药有可能透过胎盘，对胎儿造成不良影响。目前，关于口服降糖药在糖尿病孕妇中的应用观点不一致。2015年国际妇产科联盟在妊娠期糖尿病诊治指南中提到，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在控制妊娠期血糖水平中是安全有效的。但是，我国尚缺乏孕期使用口服降糖药相关的循证医学证据，此两种药物暂未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的适应证。我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》提出，对于拒绝应用胰岛素或胰岛素用量较大的孕妇，在签署知情同意书的基础上，可谨慎使用口服降糖药。当然，在使用口服降糖药期间，应对胎儿加强监测。
　　二、胰岛素
　　胰岛素为大分子物质，不能透过胎盘。因此，在经饮食和运动干预后血糖仍控制不达标时，首选胰岛素治疗。
　　常用的胰岛素制剂从来源，胰岛素可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；从作用持续时间，胰岛素可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。注意，不是所有胰岛素都能用于孕妇。动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此首选人胰岛素，临床上主要是短效、中效以及由短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。近年来，一些胰岛素类似物，如门冬胰岛素、地特胰岛素等也开始被批准用于“糖妈妈”，使临床上有更多可供选择的胰岛素治疗方案。
　　胰岛素初始剂量及治疗方案应用胰岛素应从小剂量开始，根据体重、孕周及血糖水平计算剂量。一般剂量分配为：早餐前 > 晚餐前 > 中餐前 > 睡前。《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》推?]的最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。妊娠期血糖应控制在空腹血糖≤5.3毫摩/升、餐后 2小时血糖≤6.7毫摩/升。
　　使用胰岛素的注意事项①应尽早开始使用胰岛素治疗。经饮食和运动治疗1周后血糖仍控制不满意者，或饮食控制后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。②必须密切监测血糖。夜间胰岛素作用不足？黎明现象和Somogyi[xx1]（中文？）效应均可导致高血糖发生，故应密切监测血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素治疗方案。③剂量必须个体化。孕期胰岛素治疗个体差异很大，且妊娠过程中机体对胰岛素的需求也在不断变化，应根据血糖监测结果不断调整胰岛素用量。
　　产褥期胰岛素的使用一般分娩后机体胰岛素的需要量大幅减少，大部分妊娠期糖尿病（GDM）孕妇在分娩后不需继续使用胰岛素治疗。糖尿病合并妊娠（PGDM）孕妇，若分娩后血糖仍然较高，则依然需要使用胰岛素治疗，但此时应减少胰岛素剂量，并严密监测血糖。待哺乳期结束后，根据血糖具体情况，再决定下一步是否需继续使用胰岛素治疗。
　　[xx1]一般不翻成中文，直接表示为“Somogyi效应”。
　　如果一定要写成中文，可翻为“索马吉效应”。