2018牟林茂主任医师咳嗽辨治思维方法浅析

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　　摘要：总结了牟林茂主任医师临床辨治咳嗽的思维方法和经验。注意分清病因、病位、病性，用药根据肺失宣降的程度、结合现代医学咳嗽的分类、发病机制，辨证与辨病相结合，疗效显著。
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　　关键词：咳嗽；辨病性；辨病位；辨病势与宣降；辨西医机理
　　中图分类号：R256.11文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0006-02
　　牟林茂为山东大学附属省立医院中医科主任医师，山东省第三批五级中医药师承教育指导老师，硕士研究生导师，山东省名中医，他衷中参西，擅长呼吸系统疾病的诊治，尤其对咳嗽的辨治有独特的见解，临床疗效卓著。本人师从牟主任多年，现将其临床辨治咳嗽的思维方法总结如下。
　　1辨病性
　　《河间六书?咳嗽论》曰：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳”。牟主任在临床辨治咳嗽时，首先根据季节、病人体质和临床表现、饮食因素等，辨明导致患者咳嗽的病理因素，如风、寒、燥、湿、火邪，据因施治。风证，分为外风和内风，外风致咳，于春季多见，病程短，冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重，痰多清稀夹有泡沫，伴咽痒阵咳，甚至胸骨后也有痒感，舌淡苔薄白，脉浮，现代医学的变应性咳嗽、咳嗽变异性哮喘，多与风证相关，治宜疏风宣肺化痰，方用止嗽散加徐长卿、秦艽、威灵仙等；徐长卿辛温，可祛风止痒，益气通络；秦艽辛苦微寒，质偏润而不燥，为风药之润剂，两药合用，辛散走表，风去湿除。现代药理研究表明徐长卿中的丹皮酚等成分具有抗炎症、抗变态反应的作用，秦艽能通过抗组胺、缓解支气管平滑肌痉挛以抗过敏[1]。内风亦是导致咳嗽不可忽略的病理因素，内风之证，多反复发作，情绪变化易诱发。平素情志不遂，七情内伤者，肝气郁而化火、动风，或素体肝阳偏亢，风火循经络上行，扰动肺脏，煎烁肺津出现木火刑金之证，治宜清肝泻肺，化痰止咳，泻白散合黛蛤散加减。寒证，冬季多见，或夏热贪恋空调诱发，咳嗽急迫，咳痰清稀色白，口淡多涎，或形寒肢冷，胸憋背冷，舌淡苔薄白而润，脉弦紧，治宜散寒温肺祛痰，二陈汤加白芥子、细辛、白前等。燥咳，秋季多发，形体消瘦者多见，常表现为干咳，或痰少咳出艰难，色黄或白，口干咽燥，夜间为甚，便结溲黄，舌红少苔或苔薄黄，脉细数，治宜养阴润燥、清润化痰，贝母瓜蒌散加减。湿邪致咳，多见于体胖之人，咳声重浊，痰多黏稠色白，胸膈憋闷，常伴恶心、纳呆、脘腹痞满等，舌淡胖润，苔浊腻，脉濡滑，治宜燥湿理气化痰，三子养亲汤、二陈汤加减化裁。火（热）证，患者平素嗜食辛甘厚味，或易急躁心烦，痰色黄质稠，时或难以咳出，口干喜饮，或痰色并非黄稠，但渴而喜饮，胸膈烦热，便结溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。治当清热泻肺祛痰，清气化痰汤加减，痰稠难咳者，常合并黛蛤散。
　　2辨病位
　　《素问?咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”牟主任于临床辨治咳嗽时，注重结合现代医学对咳嗽的认识，分病论治。如鼻源性咳嗽，即鼻后滴漏引起的咳嗽，其主要症状是阵发性或持续性咳嗽，伴有鼻内分泌物后流，咽部发痒、异物感，常需清嗓，且伴有鼻塞、流涕、嗅觉减退等鼻部症状，治以疏风化浊通窍为法，常用苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等药宣通鼻窍。喉源性咳嗽，相当于现代医学“慢性咽炎”，主要症状为咽痒、异物或痰阻咽喉感、觉咽部不适而咳，表现为咽喉作痒即咳，不痒不咳，多为阵发性咳嗽，以干咳为主，饮水则止。治以清热养阴、利咽生津为法，临床多用石斛、麦冬、玄参、芦根等清润之品，或用强力枇杷露温水稀释频饮，本部位咳嗽尚需排除心理因素和ACEI类降压药引起的干咳，采取调理情志和停用ACEI类相关药物。气管、支气管、心肺疾病引起的咳嗽，多咳声重浊，伴痰多，或白或黄痰，或稀薄泡沫痰，结合现代医学检查和查体，辨别炎症、肿瘤、气道高反应、动脉硬化、心力衰竭、胸腔积液等所致，结合咳嗽伴发的症状、舌脉之象、现代医学的发病机理，治宜清热化痰、活血散结、祛风除湿、补气利水等法。胃食管反流所致咳嗽，表现为阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，治宜降浊化痰，和胃止咳，方如旋覆代赭汤加减。
　　3辨病势与宣降
　　中医认为咳嗽是外感或内伤导致肺失宣发肃降，气道不利，肺气上逆。牟主任认为，外感咳嗽多为宣发失常，内伤咳嗽多为肃降不及，临床辨治时注意宣发与肃降的侧重，所谓“宣”，即以辛味之品宣发、宣解、宣透在肺之邪，如麻黄、桔梗、苏叶、薄荷等；所谓“降”，为降逆、降气，降其上逆之气，如苏子、紫菀、款冬花、杏仁、枇杷叶等。对外感咳嗽，重在宣发，佐以肃降，即肺宣则咳自平。如风寒咳嗽，治以辛温宣肺，风热咳嗽，治以辛凉宣肺，风燥咳嗽，治以清燥润肺。内伤咳嗽，重在肃降，佐以宣发，内伤咳嗽的治疗立足于肃降，合用清热、化痰、养阴等，即气降则咳自愈。宣与降的侧重，要注意宣降药物、剂量的比例，还需根据气机，配以升降药物以调理。
　　4辨西医机理
　　现代医学将咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常见于急性上呼吸道感染，慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、异物吸入等，亚急性咳嗽常见于感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。慢性咳嗽的常见病因为上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感冒后咳嗽、心理性咳嗽、支气管肺癌等[2]。牟主任在临床诊疗中，对急性、??急性咳嗽，针对其发病机理，如上呼吸道炎症、水肿和大量分泌物的刺激，结合中医辨证，治以解表宣肺，燥湿化痰等。对慢性咳嗽，在辨明西医诊断的基础上，给予相应的治疗，如咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽，治以祛风解痉、宣肺止咳；胃食管反流性咳嗽，予以健脾和胃，降气止咳；肿瘤相关咳嗽，辨别虚实的基础上酌配解毒散结药物；心理性咳嗽，予以疏肝调气等。
　　5结语
　　咳嗽既是一个独立的证候，又是多种肺系疾病的一个症状，牟主任在临床治疗咳嗽时注意分清病因、病位、病性，用药根据肺失宣降的程度、结合现代医学咳嗽的分类、发病机制，辨证与辨病相结合，疗效显著。
　　参考文献：
　　[1]赵建磊，汪震.秦艽、徐长卿配伍治疗风咳浅议[J].中国中医急症，2012，21（3）：421-422.
　　[2]赖克方，钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）解析[J].中国实用内科杂志，2009，29（12）：1088-1090.